REGESTER REMAJA kohort (10 - 18 TAHUN)

JENIS TGL
STATUS PEMERIKSAAN AWAL TAHUN :
No. KELAMIN PELAYAN
NAMA TDK
No Index/R UMUR ALAMAT PELAJ AN BB TB LILA
LENGKAP L P SEKOLA PERTAM IMT JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
eg AR (kg) (cm) (cm)
H A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 REGESTER KONSELING PASIEN PKPR

KUNJUNGAN UMUR TATA LAKSANA

TGL No RM NAMA ALAMAT KLASIFIKASI
KB KL L P OBAT KONSELING RUJUK
Asal Kasus
LAMPIRAN 1

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I ..............................................................................

KUNJUNGAN
NO REGISTER TGL : Petugas
KE :

IDENTITAS
REMAJA

JenisKe
Namaklien 1.  Laki-laki
lamin :

Umur/TempatTgl SukuBa
Lahir ngsa :

Alamat

No Telp / HP AnakKe….dari… Ke…………..dari………

1.  Tinggaldengan
TempatTinggal 2.    Asrama 3.    Kontrak
orang tua

Sekolah/Kelas .........................../............................ Pekerjaan ........................./............

Pendidikan
.........................../............................. Pekerjaan Ayah/Ibu ........................./............
Ayah/Ibu
1.    Menikah
Status
Perkawinan 2.    Cerai 3.    Berpisahtanpacerai
Orang Tua

Status 1.    Belum
2.    Menikah 3.    Janda/Duda
Pernikahan menikah

FORMULIR PASIEN PKPR

KUNJUN
NO REGISTER Petugas
NAMA : L/P: UMUR: GAN TGL :
: :
KE :

PENANGANAN
KELUHAN
UTAMA

Anamnesis sesuai algoritma yang rele

Keluhan Utama :
Keluhan Utama :

B BB
(kg)
Pemeriksaanfisikumum
55 55
kg

Tekanand Frekuensi
Frekuensi napas Suhu Status Gizi (lingkari yan
arah nadi
Gizi buruk / gizi kurang
mmHg x/menit x/menit

Perawakan (lingkari y
Pendek / Tinggi
Pemeriksaanfisiklain-lain sesuai algoritma yang relevan:

Darah :
Pemeriksaanlabo
ratorium (sesuai Hemoglobin :
Urine :
algoritma yang
relevan) Leukosit :
Trombosit :

Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :

PENANGANAN
LANJUTAN YANG
DITEMUKAN
DARI SKRINING
ANAMNESIS
HEEADSSS
Home Drugs

Employment/

Sexuality
Education

Eating Safety

Suicide/
Activity depression

Lanjutkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesua ialgoritma

yang relevan

Anamnesis algoritma yang

relevan

Pemeriksaan FisikLainnya
sesuai algoritma yang relevan

Klasifikasi sesuai algoritma

yang relevan

Tatalaksanasesuai algoritma
yang relevan

Konseling
 2
. 
   
P
e
r
ki-laki e
m
p
u
a
n

Ke…………..dari…………..

4.    Lain-lain :
…………

........................./..............................

........................./..............................

4.    Lain-lain

4.    Lain-lain

esuai algoritma yang relevan :

 IMT/U
TB/U (Z
TB (cm): IMT : (Z
Score) :
Score) :

162 cm 20.9 normal normal

Status Gizi (lingkari yang sesuai) :

Gizi buruk / gizi kurang / normal / gizi lebih / obesitas

Perawakan (lingkari yang sesuai) : Normal /

Pendek / Tinggi

Lain-lain :
 REGESTER REMAJA kohort (10 - 18 TAHUN)
PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL
JENIS TGL
STATUS PEMERIKSAAN AWAL TAHUN :
No. NAMA KELAMIN PELAYA
No Index/Re LENGKA UMUR ALAMAT TDK NAN BB
PELAJ TB LILA
g P L P SEKOL PERTAM (kg) (cm) IMT (cm) JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
AR
AH A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

5
5
 REGESTER KONSELING PASIEN PKPR

KUNJUNGAN UMUR TATA LAKSANA

TGL No RM NAMA ALAMAT KLASIFIKASI Asal Kasus
KB KL L P OBAT KONSELING RUJUK
LAMPIRAN 1

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I ..............................................................................

NO KUNJU
REGIST NGAN TGL : Petugas
ER KE :

IDENTI
TAS
REMAJ
A
Namakli JenisKe r
1.  Laki-laki e
en lamin :
Umur/T m
SukuBa
empatT
ngsa :
glLahir

Alamat

No
Telp / AnakKe….dari… Ke…………..dari…………..
HP 1.  
Tempat 2.     4.    Lain-lain :
Tinggaldengan 3.    Kontrak
Tinggal Asrama …………
orang tua
Sekolah .........................../..............
Pekerjaan ........................./..............................
/Kelas
Pendidi ..............
kan .........................../.............. Pekerjaan
........................./..............................
Ayah/Ib ............... Ayah/Ibu
Perkawi
u 1.    
nan Menika 2.    Cerai 3.    Berpisahtanpacerai 4.    Lain-lain
Orang 1.    
Status h
Belum
Pernika 2.    Menikah 3.    Janda/Duda 4.    Lain-lain
menika
han
h
FORMULIR PASIEN PKPR
NO KUNJUN
Petugas
NAMA : L/P: UMUR: REGIST GAN TGL :
:
ER : KE :

PENAN
GANAN
KELUH
AN
UTAMA
Anamnesis sesuai algoritma yang relevan :
Keluhan Utama :

IMT/U
B BB TB/U (Z
(kg)
TB (cm): IMT : (Z
Score) :
Score) :
Pemeriksaanfisikumum
55 55
162 cm 20.9 normal normal
kg

a
n
a Frekuen
Frekuensi napas Suhu Status Gizi (lingkari yang sesuai) :
n si nadi
d
a
Gizi buruk / gizi kurang / normal / gizi lebih / obesitas
mmHg x/menit x/menit

Perawakan (lingkari yang sesuai) : Normal /

Pendek / Tinggi
Pemeriksaanfisiklain-lain sesuai algoritma yang relevan:
Pemerik
saanlab Darah : Lain-lain :
oratoriu Hemoglobin :
m
Leukosit : Urine :
(sesuai
algoritm Trombosit :
a yang
relevan)
Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :

Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :

Konseling :

PENAN
GANAN
LANJUT
AN
YANG
DITEMU
KAN
DARI
SKRININ
G
ANAMN
ESIS
HEEAD
SSS

Home Drugs

Employ
ment/
Sexualit
Educati y
on

Eating Safety

Suicide/
depress
Activity
ion

Lanjutkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

sesua ialgoritma yang relevan
Anamnesis
algoritma yang
relevan
Pemeriksaan
FisikLainnya
sesuai
algoritma yang
Klasifikasi
relevan sesuai
algoritma yang
relevan
Tatalaksanasesu
ai algoritma yang
relevan

Konseling
Konseling