AFP HOSPITAL RECORD REVIEW TAHUN 2021

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD SJAFRIE RACHMAN

KABUPATEN : BANGKA
BULAN : JUNI

STATUS
UMUR ALAMAT TGL MASUK LAPOR TGL DIAMBIL
NO UNIT NAMA NAMA ORANG TUA TGL LUMPUH DIAGNOSA IMUNISASI
(TH,BL) KASUS RS (T/T) SPESIMEN
FREKUENSI
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit, Pengelola Surveilans Aktif Rumah Sakit,

dr. Adithia Andiska Ferdhana Wilda Sari, S.ST

 LEMBAR PENGUMPULAN DATA
SURVEILANS AKTIF (YANG TERINTEGRITAS) DIRUMAH SAKIT SJAFRIE RACHMAN TAHUN 2021

RUMAH SAKIT : RUSD SJAFRIE RACHMAN

TANGGAL PENGUMPULAN DATA : 03 JUNI 2021

UMUR
KEADAAN SEKARANG DATA KASUS CAMPAK
NO TGL MASUK
NO NAMA ALAMAT DIAGNOSA
REGISTER RS MSH SDH TGL MULAI TGL TIMBUL TGL
L PR MENINGGAL DIBERI VIT A
DIRAWAT PULANG PANAS RASH IMUNISASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PENDERITA : NIHIL
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
ORANG TUA : NIHIL
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
PENDERITA :
ORANG TUA :
 FORMULIR REKAPITULASI KEMATIAN MATERNAL
BULAN JUNI 2021

NAMA IBU DUGAAN PENYEBAB PENOLONG MENINGGAL

NO TGL TERIMA LAP UMUR IBU ALAMAT LENGKAP HAMIL KE
NAMA SUAMI/KK KEMATIAN PERSALINAN TANGGAL TEMPAT
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

FORMULIR REKAPITULASI KEMATIAN BAYI

MENINGGAL
LH
NAMA IBU DUGAAN PENYEBAB PENOLONG
NO TGL TERIMA LAP UMUR IBU ALAMAT LENGKAP
NAMA SUAMI/KK LM KEMATIAN PERSALINAN TANGGAL TEMPAT

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Puding Besar, Juni 2021

an.Kadinkes Kab. Bangka
Kasi P2PM SI

H. Sopianto, SKM,.M.Kes
NIP. 19780617 200501 1 009