Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

Reg: 474.4 / / 424.305.04/2023


NAMA KEPALA KELUARGA : DESA/KELURAHAN : PLOSOSARI
ALAMAT : KECAMATAN : GRATI
RT/RW : KABUPATEN : PASURUAN
POS : 67184 PROVINSI : JAWA TIMUR
JENIS GOL.
TEMPAT TANGGAL DAR
NO NAMA LENGKAP NIK KELA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN
LAHIR LAHIR AH
MIN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

NO STATUS PERKAWINAN TANGGAL STATUS HUB. DALAM KEWARGA No. No.KIT AYAH IBU
PERKAWINAN KELUARGA NEGARAAN PASPO AS /
R KITAP
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Mengetahui Plososari, …………….…


Kepala Desa Plososari Kepala Keluarga

UNTUNG PRAWIJAYA ……….…………

Anda mungkin juga menyukai