Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR : BUKU POKOK PEMAKAMAN

Nama Tempat Pemakaman : ………………………………………


Alamat : ………………………………………
NAMA DAN NOMOR.HP
TANGGAL
No NIK NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR PEMAKAMAN NAMA PELAPOR NIK PELAPOR KELUARGA YANG DAPAT KET
DIHUBUNGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

…………………..,……………………
Petugas Pemakaman

(………………………………………..)
FORMULIR : PELAPORAN KEMATIAN DI DESA /KELURAHAN

Nagori/Kelurahan : BANGUN SITOLU BAH


Kecamatan : PANEI
Kabupaten : SIMALUNGUN

NAMA DAN NOMOR.HP


TEMPAT DAN TANGGAL
No NIK NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR NAMA PELAPOR NIK PELAPOR KELUARGA YANG DAPAT AKTEKEMATIAN
MENINGGAL
DIHUBUNGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1208041711570001 Sulir Simarmata Ambarisan,18-09-1959 Lumban turnip,05-07-2022 Pittauli Sihaloho 1208045111600002 085358257769 Tidak ada

Lumban Turnip,13 juli 2022


PANGULU BANGUN SITOLUBAH

JAKOTTAR SILALAHI

Anda mungkin juga menyukai