LAMPIRAN I

SURAT KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. GRESIK

NOMOR : 421.9/13.25/6/PP.00.9/173/2019

CONTOH FORMAT 1

REKAP DATA SANTRI DAN GURU TPA/TPQ

KABUPATEN GRESIK TAHUN 2019

JUMLAH TOTAL JUMLAH SANTRI

ALAMAT LEMBAGA IJIN OPERASIONAL
SANTRI JILID 1
JENIS JUMLAH
NO NAMA LEMBAGA
LEMBAGA ROMBEL
BERLAKU
JALAN/DUSUN/DESA KECAMATAN NOMOR NSPQ L P JML L
SAMPAI

1 TPQ AL-AZHAR Dsn. Randu Padangan menganti PP/009/173 15-07-2021 411235250664 3 21 16 37 3

Dst.
JUMLAH SANTRI JUMLAH SANTRI JILID
JUMLAH SANTRI JILID 2 JUMLAH SANTRI JILID 3 JUMLAH SANTRI JILID 4 JUMLAH GURU
JILID 1 5&6
JML
NAMA KEPSEK
KEPSEK
P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

4 7 6 2 8 3 3 6 5 4 9 4 3 7 M. MUKHLIS 1 1 2 3

Gresik, ...........................

Penilik
Kecamatan .....................

.........................................
NIP.
LAMPIRAN II
SURAT KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. GRESIK
NOMOR : 421.9/ /437.53/2019

CONTOH FORMAT 2

DATA PENDIDIK/GURU TPA/TPQ

KABUPATEN GRESIK TAHUN 2019

ALAMAT LEMBAGA
JENIS JENIS TEMPAT, TANGGAL USIA
NO NAMA LEMBAGA NSPQ NAMA GURU
LEMBAGA KELAMIN LAHIR (TH)
JALAN/DUSUN/DESA KECAMATAN

1 TPQ AL-AZHAR Dsn. Randu Padangan MENGANTI 411235250664 M. MUKHLIS L GRESIK, 17-03-1973 45

2 TPQ AL-AZHAR Dsn. Randu Padangan MENGANTI 411235250664 NUR SHOLIKAH P GRESIK, 03-02-1976 43

3 TPQ AL-AZHAR Dsn. Randu Padangan MENGANTI 411235250664 WAHIDA WIDYATU R. P GRESIK, 05-03-1999 20

Dst.
 NIG
ALAMAT RUMAH NO. KTP (JIKA IJAZAH SYAHADAH JABATAN
ADA)

JALAN/DUSUN/DESA KECAMATAN

Dsn. Randupadangan Menganti 352513170373002 16045100444 SMA TIDAK ADA GURU JILID 5&6

Dsn. Randupadangan Menganti 3525134302760015 1604510046 SMA TIDAK ADA GURU JILID 1&2

Dsn. Randupadangan Menganti 3525134503990001 SMA ADA GURU JILID 3&4

Gresik, ...........................

Penilik
Kecamatan .....................

.........................................
NIP.
 NO. HP

085770220124

085808348413

085232643971