KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

Jaran wirtem ska nd r Pasa r*ffti:1filil:;'H*,::H o' 58e M edan 20221
I a N 1

Holoman -l-
BIODATA MAHASISWA

DATAPRIBAOI

NOMOR MANDIRI at',nE?7, JALUR MASUK AHNUASI

FAKULTAS FMIPA PROGRAM STUDI ITMUTOMPUTEN

NAMA LENGKAP llANflilCE DE1VIN IBO JENIS KELAMIN PEREMPUAN

TANGGAL
TEMPAT LAHIR IFARBEIAR 16 JANUART 2003 AGAMA TNf,STEH
I.AHIR

GOL DARAH:
KEWARAGANEGARAAN wNt MINAT BOI.AVOLLY KEBUTUHAN KHUSUS : TIDAK ADA
o
JENIS
PRESTASI xec/rn/oesl/sEt(or/tr OTAHPAEA
PRESIASI

ATAMAT SENTANI JAYAPURA

KAB,
PROVINSI PAPUA KEC.SEl'lTANl fti./oesa traneEsAn
JAYAPUNA '

NOMOR
EMAIT EPHtNDt{EL@GUAlt.coM 81030t580to30002
rrn/rurx
TELEPoN/HP o8x2g86naO,

DATASEKOL/AH

NISN 0o3lg'r:Ufrs NAMA

JENIS SUA SUA NEGERI I(}IUSUS OTA}I RACA
SEKOLAH

JURUSAN tPs PROVINSI PAPUA KABUPATEN/KOTA KOTAJAYAPUNA

NOMOR IJAZAH 42a.ela&sfwlzon TANOGAL IJAZAH loMEr20a
RATA-RATA uur uaN/sruu/srru 783t RATA-RATA NtLAr uas/naeon 7'
FASIUTAS BEIAJAN

JUMLAH TEMAN
STATUS KEPEMITIKAN RUMAH ORANCTUA IUAS KAMAR l (ru2)
SEKAMAR
2 ORANG

ALAT TRANSPORTASI KE KAMPUS JAtAtitxAxl JARAK RUMAH KE KAMPUS I (KM)

AIAT KoMUNtKAS/reuRoN GENGGAM PEXBENIAil I MEREK : OFPIO A 6 I HARGA : RP. I.EOO.OOO I BIAYA PULSA PERBUTAN : RP. 50
roupuren/uprop vANG DtMtLtKt TIDAKADA
TGLUARGA'ORANG TUA

DATASAUDARAKANDUI{G

ADIK KAKAK 3
DATAAYAI{

NAMA YAHYAIBO IEMPAT TAHIR 2:IAGUSTUS

H@ONG TANGGAI. TAHIR
1954
SUKU LAII{NYA KEADAAN urrniram PENDIDIKAN SD PEKERJAAN TAINNYA
GAJI PERBULAN nP.|.0OO.0OO I LAINNYA: RP.0
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jalan willem Iskandar Pasar V Medan Estate - Kotak pos No. 1sg9 Medan 2022i
Laman: http:,#www.unimed.ac.id

Holomon -2-

DATTlBU

NAMA l{EtCYYOt CKU IEMFAT LAHIR IFARBESAN TANGGAL LAHIR 18 JUr{t 1947
SUKU tAttitllYA KEADAAN Hl T'P PENDIDIKAN tJAlH|{YA PEKERJAAN TAINNYA
GAJI PERBUTAN RP.I.OOO.OOO I LATNNYA : np. O

DATAKENDARAAN

""
RATA-RATA PAJAK KENDARAAN YANG DIBAYAR PERTAHUN RP. O

DATA TEMPAT TINGGAI ORANG TUA

!IAIU5 KTPTMILIKAN RUMAH I

| | JMAH oRANG yANc TNoGAL DALAM sAru RUMAH
lsEDERHAttlA lJutuLau ls onmvo
JIA'LAH PAJAKBUMI DAN BANGUNAN nP. o TAHUN PEMBAYARAN TERAKHIR 20.21
SUMBER AIR YANG DIGUNAKAN UMUil,MlUKIi'ANGA KAPASITAS LISTRIK TERPASANG ( l2OOvA
RATA-RATA BEBAN/BIAYA LISTRIK PERBULAN RP.25
DAIA fi.AUAT |(ETUARBA/OnAil6 IUA/WAI.I (yArit€ DAPAT DIHUEUN€I)

ALAMAT KAf,'PUNG IFAR BESAR

PROVINSI PAPUA XA&JAYAruNA KEC,SEtilTAIill KEt./DEsA IFARBESAR

NO. KK 9lo80u612tSOO|O KODEPOS 9385s EMAIL EPHII|DNEL€TGMA|LCOM TELEPON/HP a822gB67tAO2

DENGAN INI SAYA MENYA,TAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISIKAN DALAM
BORANG PENDAFTARAN ULANG AFIRMASI TAHUN
2O2I ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI PEMBATALAN
PENERIMAAN DI UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
APABILA MELANGGAR PERNYATAAN INI.

DETVIN IBO
NIM.
Cotctton..
- &tblrkan moterai 6000 ddn tondo tangani.
- $rggoh Borotry Wdo menu UNGGAH FI:E REGIiTRAS:.
- Sknqn borung sebagai bukti Ando sudah mendclftar.