LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU

TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE :I

TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
NO. POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
DUSUN JIWA PERIND
UKAN
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH JENTI AN TP
K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)

1 Tuapaya #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat 1,836 Lagoon 4 19-3-07 5 3 3 ltr
4 Tl.Bakau 1,464 Lagoon 5 15-3-07 4 3 3 ltr
5 Kawal 4,418 Lagoon 4 12-3-07 5 3 3

JUMLAH 7,718 13.0 14 9.0 - - #DIV/0! - 0

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : II

TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND JENTI
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH AN TP
UKAN K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)

1 Tuapaya #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat 1,624Lg 6 22 Apl 07 3 5 5 ltr
4 Tl.Bakau 1,221Lg 7 15 Apl 07 6 6 6 ltr
5 Kawal 1,464 Lagon

JUMLAH 4,309 13.0 9 11.0 - - #DIV/0! - 0

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : III

TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND
UKAN
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH JENTI AN TP
K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)

1 Tuapaya ltr #DIV/0!

2 Gn.Kijang 1,548 Rawa 8 7 -5/ 07 ltr #DIV/0!
3 M.Rapat 1,836 Lg. 4 ltr 0 #DIV/0!
4 Tl.Bakau 1,221 Lg. 7 10 -5/ 07 ltr 0 #DIV/0!
5 Kawal 4,712 Lg. 4 ltr 0 #DIV/0!

JUMLAH 9,317 23.0 - - - - #DIV/0! - 0

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : IV

TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND
UKAN
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH JENTI AN TP
K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)

1 Tuapaya #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat 1,836 Lg. 4 5 3 1 ltr 0 #DIV/0! 1 1
4 Tl.Bakau 1,464 Lg. 5 4 3 1 ltr 0 #DIV/0! 2 2
5 Kawal 4,712 Lg. 4 5 3 1 ltr 0 #DIV/0! 2 1

JUMLAH 8,012 13.0 14 9.0 3 ltr - - #DIV/0! 5 4

Rek. 29 Sep 06

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE :V

TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND JENTI
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH AN TP
UKAN K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)

1 Tuapaya #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat 1,836 4 5 3 3 1 1
4 Tl.Bakau 1,464 5 4 3 3 2 1
5 Kawal 4,712 Lg 4 5 3 3 2 1

JUMLAH 8,012 13.0 14 9.0 - - #DIV/0! 5 3

Rek. 29 Des 06

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : VI
 TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND
UKAN
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH JENTI AN TP
K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)

1 Tuapaya #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat
4 Tl.Bakau Ltr
5 Kawal

JUMLAH - - - - 0 - - #DIV/0! - 0

6-

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : VII
JUM
LAH PENANGKAPAN JENTIK TIDAK
DISEMPROT
NAMA LAR ANOPHELES SEBELUM DISEMPROT
LUAS TP VAC APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS IDA JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND JENTI
AL (Ha) BULAN TP (Ha) DIP AH AN TP
UKAN K TP
AKA CIDUK JENTIK (Ha)
I
(Ktg/
1 Tuapaya Ltr)
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat
4 Tl.Bakau
5 Kawal

JUMLAH - - - - - - - - 0

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : VIII
JUM
LAH PENANGKAPAN JENTIK TIDAK
DISEMPROT
LAR ANOPHELES SEBELUM DISEMPROT
NAMA
LUAS TP VAC APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS IDA JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND JENTI
AL (Ha) BULAN TP (Ha) DIP AH AN TP
UKAN K TP
AKA CIDUK JENTIK (Ha)
I
(Ktg/
1 Tuapaya Ltr) #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat
4 Tl.Bakau
5 Kawal
 JUMLAH - - - - - - #DIV/0! - 0

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : IX
JUM
LAH PENANGKAPAN JENTIK TIDAK
DISEMPROT
NAMA LAR ANOPHELES SEBELUM DISEMPROT
LUAS TP VAC APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS IDA JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND JENTI
AL (Ha) BULAN TP (Ha) DIP AH AN TP
UKAN K TP
AKA CIDUK JENTIK (Ha)
I
(Ktg/
1 Tuapaya Ltr) #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat
4 Tl.Bakau
5 Kawal

JUMLAH - - - - - - #DIV/0! - 0

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE :X
JUM
LAH PENANGKAPAN JENTIK TIDAK
DISEMPROT
NAMA LAR ANOPHELES SEBELUM DISEMPROT
LUAS TP VAC APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS IDA JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND JENTI
AL (Ha) BULAN TP (Ha) DIP AH AN TP
UKAN K TP
AKA CIDUK JENTIK (Ha)
I
(Ktg/
1 Tuapaya Ltr) #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat
4 Tl.Bakau
5 Kawal

JUMLAH - - - - - - #DIV/0! - 0

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : XI

TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND
UKAN
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH JENTI AN TP
K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)
1 Tuapaya #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat ltr
4 Tl.Bakau ltr
5 Kawal

JUMLAH - - - - - - #DIV/0! - 0

LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : XII

TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND JENTI
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH AN TP
UKAN K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)

1 Tuapaya #DIV/0!
2 Gn.Kijang
3 M.Rapat ltr
4 Tl.Bakau
5 Kawal

JUMLAH - - - - - - #DIV/0! - 0
 LAPORAN PELAKSANAAN LARVACIDING
KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2007

PUSKESMAS : TUAPAYA
NAMA LARVACIDA :
APLIKASI KE : I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII

TIDAK
DISEMPROTPENANGKAPAN JENTIK
DISEMPROT
NAMA ANOPHELES SEBELUM
LUAS TP JUMLAH APLIKASI JLH
NO NAMA DESA/ JUMLAH TEMPAT JUM
POTENSI TGL/ JLH LUAS LARVACID JUML KEPADAT LAH LUAS
. DUSUN JIWA PERIND JENTI
AL (Ha) BULAN TP (Ha) A DIPAKAI AH AN TP
UKAN K TP
(Ktg/Ltr) CIDUK JENTIK (Ha)

1 Tuapaya 0 0 0 0 Ltr 0 0 #DIV/0! 0 0

2 Gn.Kijang 8 0 0 0 Ltr 0 0 #DIV/0! 0 0

3 M.Rapat 22 18 14 12 Ltr 0 0 #DIV/0! 2 2

4 Tl.Bakau 29 18 15 13 Ltr 0 0 #DIV/0! 4 3

5 Kawal 16 15 9 7 Ltr 0 0 #DIV/0! 4 2

JUMLAH - 75.0 51 38.0 25 Ltr - - #DIV/0! 10 7

Ket:
Aplikasi I dilaksanakan : Des O4 - Jan O5
Aplikasi II dilaksanakan : Nihil
Aplikasi III dilaksanakan : Nihil
Aplikasi IV dilaksanakan : Nihil
Aplikasi V dilaksanakan : Nihil
Aplikasi VI dilaksanakan : Jun O5
Aplikasi VII dilaksanakan : Nihil
Aplikasi VIII dilaksanakan : Nihil
Aplikasi IX dilaksanakan : Nihil
Aplikasi XI dilaksanakan : Nihil
Aplikasi XI dilaksanakan : Nop O5
Aplikasi XIII dilaksanakan : Des O5
 LAPORAN PENYEMPROTAN RUMAH
KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN …………..
PUSKESMAS : TAMBELAN
BULAN PELAKSANAAN :
INSEKTISIDA YANG DIPAKAI :
SIKLUS :

JUMLAH RUMAH TIDAK WAKTU

JUMLAH RUMAH DISEMPROT
JUMLAH JUMLAH DISEMPROT PENYEMPROTAN BULAN SUMBER
NAMA PENYEM RUMAH JIWA JLH JIWA INSEKTISID PUNCAK DANA
NO. SEMPUR SEBAGIA JLH JIWA MENO LAIN- TIDAK A DIPAKAI TGL TGL
DESA/UPT PROTAN YANG YANG TUTUP PENULAR DIGUNAK
NA N DILINDUNGI LAK LAIN DILINDUNG (KANTONG) MULAI SELESAI
ADA ADA AN AN
I

1 Tl. Sekuni Rumah 241 2,724 100 50 21 Juni 23 Juni APBD

2 Bt. Lepuk Rumah 161 100 50 24 Juni 27 Juni

3 Kp. Melayu Rumah 182 1,355 150 75 24 Juni 27 Juni

4 K. Hilir Rumah 405 1,209 100 75 28 Juni 30 Juni

5 Kukup Rumah 188 100 50 1 Juli 3 Juli

6 P.Mentebung Rumah 104 - -

Rumah
7 P.Pinang 67 - -

8 Pengikik Rumah 49 - -

………………………….., ……………………
Mengetahui, Pengelola P2 Malaria
Kepala UPT Puskesmas ………………………
 ………………………….. …………………………..

LAPORAN PENYEMPROTAN RUMAH

KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2009
PUSKESMAS : TAMBELAN
BULAN PELAKSANAAN :
INSEKTISIDA YANG DIPAKAI :
SIKLUS : II

JUMLAH RUMAH TIDAK WAKTU

JUMLAH RUMAH DISEMPROT
JUMLAH JUMLAH DISEMPROT PENYEMPROTAN BULAN SUMBER
NAMA PENYEM RUMAH JIWA JLH JIWA INSEKTISID PUNCAK DANA
NO. SEMPUR SEBAGIA JLH JIWA MENO LAIN- TIDAK A DIPAKAI TGL TGL
DESA/UPT PROTAN YANG YANG TUTUP PENULAR DIGUNAK
NA N DILINDUNGI LAK LAIN DILINDUNG (KANTONG) MULAI SELESAI
ADA ADA AN AN
I

1 Tl. Sekuni Rumah 241 2,724 100 50 7 Okt 10 Okt APBD

2 Bt. Lepuk Rumah 161 100 50 11 Okt 14 Okt
3 Kp. Melayu Rumah 182 1,355 150 75 15 Okt 19 Okt
4 K. Hilir Rumah 405 1,209 150 75 19 Okt 22 Okt
5 Kukup Rumah 188 100 50 22 Okt 23 Okt
6 P.Mentebung Rumah 104 - -
7 P.Pinang Rumah 67 - -
8 Pengikik Rumah 49 - -

JUMLAH 1,397 5,288 600 - - - - - - 300

 LAPORAN PENYEMPROTAN RUMAH
KABUPATEN KEPULAUAN RIAU
TAHUN 2009
PUSKESMAS : TAMBELAN
BULAN PELAKSANAAN :
INSEKTISIDA YANG DIPAKAI :
SIKLUS : I & II

JUMLAH RUMAH TIDAK WAKTU

JUMLAH RUMAH DISEMPROT
JUMLAH JUMLAH DISEMPROT PENYEMPROTAN BULAN SUMBER
NAMA PENYEM RUMAH JIWA JLH JIWA INSEKTISID PUNCAK DANA
NO. SEMPUR SEBAGIA JLH JIWA MENO LAIN- TIDAK A DIPAKAI TGL TGL
DESA/UPT PROTAN YANG YANG TUTUP PENULAR DIGUNAK
NA N DILINDUNGI LAK LAIN DILINDUNG (KANTONG) MULAI SELESAI
ADA ADA AN AN
I

1 Tl. Sekuni Rumah 482 5448 200 0 0 0 0 0 0 100 APBD

2 Bt. Lepuk Rumah 322 0 200 0 0 0 0 0 0 100
3 Kp. Melayu Rumah 364 2710 300 0 0 0 0 0 0 150
4 K. Hilir Rumah 810 2418 250 0 0 0 0 0 0 150
5 Kukup Rumah 376 0 200 0 0 0 0 0 0 100
6 P.Mentebung Rumah 208 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 P.Pinang Rumah 134 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
8 Pengikik Rumah 98 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1,638 10,576 1,150 - - - - - #VALUE! 600

OKE
 LOGMAL-1
LAPORAN STOCK DAN PEMAKAIAN LOGISTIK MALARIA

Puskesmas
Kabupaten/Kota
Bulan/Periode

Stok
No Kelompok Nama Barang Satuan Penerimaan Persediaan Pengeluaran Penyesuaian Stok Akhir Permintaan Keterangan
Awal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ACT

Arsuamoon Blister

Artesdiaquine Blister

OBAT ANTI Lainnya ……………. Blister

MALARIA
NON-ACT

Chloroquine Tablet

Primaquine Tablet

Kina Tablet

Kina Ampul

Arthemeter Ampul

Artesunate Ampul

RDT Test

Giemsa cc
BAHAN &
2 ALAT Anisole cc
DIAGNOSTIK
Microslide Buah

Bloodlancet Buah

Mikroskop Binokuler Unit

3 LAINNYA
LLIN's Buah

Kolom 1, 2, 3 dan 4 : Jelas; Kolom 5 = diisi stock awal peride bulan pelaporan; Kolom 6 diisi penerimaan
pada bulan periode laporan; Kolom 7= Kolom 5 ditambah kolom 6; Kolom 8 diisi pengeluaran pada bulan
periode laporan; Kolom 9 diisi jumlah barang yang hilang, rusak atau kadaluarsa;Kolom 10= kolom 7 dikurangi
Keterangan
kolom 8 & 9 merupakan barang yang siap pakai; Kolom 11 diisi jumlah yang diminta pada akhir bulan periode
laporan; Kolom 12 : Jelas.
Laporan ini dikirim oleh Puskesmas ke Kabupaten/Kota paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya

Putus Stock Obat Anti Malaria (OAM) Lini Pertama

Data putus stok (stock-out) ini dilaporkan bersamaan dengan

Jumlah laporan stock dan pemakaian logistik malaria pada akhir
hari kuartal, karena hari putus stock dihitung untuk periode 3 bulan
Kategori Nama Obat
putus terakhir. Setelah dilakukan pencacahan barang untuk
stock mengetahui kesesuaian c
ACT

PRIMAKUIN

Mengetahui ………………….
Kepala Puskesmas Pengelola P2 Malaria

NIP. NIP.
 CONTOH LAP PCD PUSKESMAS PKM R 6
LAPORAN BULANAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN MALARIA
PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi :
Bulan :

Metode Ibu Hamil

Positif Jenis Parasit Pengobatan
Jumlah Mal Diagnosis Jumlah disikrining Kelambu
No Desa
penduduk Klinis 0 - 11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn >15 thn Jumlah Ibu kumul
Mik RDT MoPI Pf Pv Pm Po Mix Jml ACT Bln ini Bln ini kumulatif
L P L P L P L P L P L P Hamil atif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Total
MALARIA DI PUSKESMAS PEMBANTU/POSKESDES/POLINDES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Pustu + Stok akhir RDT Stok Ahir ACT sat
No Poskesdes+Polindes Jml sat jumlah pt
1 test pt
2 test pt
3 test pt
4 test pt
5 test pt
6 test pt
Total test

Mengetahui Penengahan,
Kepala Puskesmas …………. Pengelola P2 Malaria Puskesmas
Penjelasan pengisian pada form Puskesmas:
No
1 Nomor urut
2 Nama Desa
3 Jumlah penduduk di desa ybs
4 Jumlah kasus tersangka malaria (klinis)
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan mikroskop
6 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
7 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
9 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur lebih 15 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur diatas 15 tahun)
17 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
18 Jumlah kasus positif malaria perempuan
19 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1,000 penduduk
20 Jumlah kasus malaria positif pada ibu hamil
21 Jenis parasit P. falciparum
22 Jenis parasit P. vivax
23 Jenis parasit P. malariae
24 Jenis parasit P. ovale
25 Jenis parasit mix (campuran)
26 Jumlah kasus positif seluruh spesies
27 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
28 Jumlah ibu hamil diskrining bulan ini
29 Jumlah ibu hamil diskrining kumulatif (sejak Maret 2010)
30 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil bulan ini (Tiap 1 orang ibu hamil diberi 2 (dua) buah kelambu
31 Jumlah kelambu diberikan kepada ibu hamil kumulatif (dihitung sejak Maret 2010)

Penjelasan pengisian pada form Puskesmas Pembantu (PUSTU), Pos kesehatan Desa (Poskesdes) ataupun Pos Persalinan Desa (Polindes)

No:
1 Nomor urut
2 Nama Pustu, Poskesdes atau Polindes
Perhatian : Di daerah tertentu ada 1 Pustu mencakup beberapa desa, atau dalam 1 desa ada 1 Pustu dan 1 Polindes ataupun 1 Poskesdes
Masing-masing Pustu, Poskesdes atau Polindes menyampaikan laporan bulanan ke Puskesmas dan selanjutnya direkapitulasi oleh Puskesmas
3 Jumlah penduduk di wilayah Pustu, Poskesdes ataupun Polindes
4 Jumlah kasus tersangka malaria (malaria klinis)
5 Jumlah kasus didiagnosa dengan RDT
6 Jumlah kasus positif malaria bayi laki-laki (umur 0 - 11 bulan)
7 Jumlah kasus positif malaria bayi perempuan (umur 0 - 11 bulan)
8 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 1 - 4 tahun)
9 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 1 - 4 tahun)
10 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 5 - 9 tahun)
11 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 5 - 9 tahun)
12 Jumlah kasus positif malaria anak laki-laki (umur 10 - 14 tahun)
13 Jumlah kasus positif malaria anak perempuan (umur 10 - 14 tahun)
14 Jumlah kasus positif malaria laki-laki (umur lebih 15 tahun)
15 Jumlah kasus positif malaria perempuan (umur diatas 15 tahun)
16 Jumlah kasus positif malaria laki-laki
17 Jumlah kasus positif malaria perempuan
18 Monthly Parasite Incidence (MoPI) : Jumlah kasus malaria positif per 1,000 penduduk
19 Jenis parasit P. falciparum
20 Jenis parasit P. vivax
21 Jenis parasit P. malariae
22 Jenis parasit P. ovale
23 Jenis parasit mix (campuran)
24 Jumlah kasus positif seluruh spesies
25 Jumlah kasus positif malaria diobati ACT
26 Stok akhir RDT
27 Stok akhir ACT
 FORM LAPORAN SCRENING DAN KELAMBU PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten :
Bulan :

Hasil Pemeriksaan
Pengobatan
Jumlah malalaria
Target Bumil Jumlah di
No Nama Bidan Nama Desa Kelambu di
per tahun screening Pf Non Pf ACT Non ACT
bagi

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11

Total

………………………….., …………………….
Korrdinator Bidan Puskesmas

NIP.
FORM LAPORAN SCRENING DAN KELAMBU BIDAN DESA
Desa :
Puskesmas :
Bulan :

Hasil Pemeriksaan malalaria

Tanggal
No Nama Bumil Umur KK Alamat Tgl screening pemberian
kelambu Pf Non Pf

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Total

………………………….., …………………….
Bidan/Petugas Yang memberikan Kelambu

NIP.
FORM LAPORAN PENDISTRIBUSIAN KELAMBU OLEH BIDAN DESA/PETUGAS PUSTU
Desa :
Puskesmas :
Bulan :

Tanggal
Jumlah kelambu TANDA TANGAN PENERIMA
No Nama Bumil Umur KK Alamat Tgl screening pemberian
diberikan KELAMBU
kelambu

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total

………………………….., …………………….
Bidan/Petugas Yang memberikan Kelambu
NIP.
Pengobatan TANDA
TANGAN
ACT Non ACT PENERIMA
KELAMBU
10 11 12
 ABSENSI LAPORAN PROGRAM P2 MALARIA
PUSKESMAS SE KABUPATEN BINTAN
TAHUN 2010

KEGIATAN PROGRAM P2 MALARIA

LAPORAN KASUS LOGISTIK LABORATORIUM PENYEMPROTAN RUMAH LARVACIDING SCRENING & KELAMBU KETERAN
NO. PUSKESMAS
GAN
FOEM FORM BLM BLM BLM BLM
DILAPORKAN DILAPORKAN DILAPORKAN DILAPORKAN
LAMA BARU DILAPORKAN DILAPORKAN DILAPORKAN DILAPORKAN

1 Tanjunguban √ √ √ √ √
2 Tl. Sasah √ √ √ √ √
3 Tl. Sebong √ √ √ √ √
4 Tl. Bintan √ √ √ √ √
5 Tuapaya √ √ √ √ √
6 Kawal √ √ √ √ √
7 Kijang √ √ √ √ √
8 Mantang √ √ √ - - - -
9 Kelong √ √ √ - - - -
10 Tambelan √ √ - - - - - -
11 Berakit √ √ - - - - √ -
12 Sri bintan √ √ - - - - - -
Keterangan :
1. Laporan Kasus dan Logistik Laboratorium dilaporkan menurut BULAN
2. Laporan Penyemprotan Rumah dan Larvaciding dilaporkan menurut SIKLUS I. atau APLIKASI I.

Mengetahui : Tanjungpinang, Desember 2010

Kabid P2 PL, Kasi P2,

MUHAMMAD ROEM, SKM, MKM SYAFRIMAN, SKM

NIP. 19580516 198012 1 002 NIP. 19720902 199703 1 007
FORM LAPORAN SCRENING DAN KELAMBU BIDAN DESA
Desa :
Puskesmas :
Bulan :

Hasil Pemeriksaan
Pengobatan
Tanggal malalaria
No Nama Bumil Umur KK Alamat Tgl screening pemberian
kelambu Pf Non Pf ACT Non ACT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Total - 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui ………………..
Kepala puskesmas,…….. Bidan Koordinator Puskesmas

NIP. NIP.
FORM PENCATATAN LOGISTIK LAPORAN SCRENING DAN KELAMBU BIDAN DESA
Desa :
Puskesmas :
Bulan :

Target Bumil per Sisa stock bulan Jumlah barang di Jumlah Pemakaian Sisa stock pada
No Nama Barang Ket
tahun lalu terima bulan ini bulan ini bulan ini

1 2 3 4 5 6 7 8
Kelambu
RDT
ACT
Primakuin

Total

………………………….., …………………….
Bidan/Petugas Yang memberikan Kelambu

NIP.