AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai

FORMULIR 1111
(SPT MASA PPN)
Jumlah Lembar SPT

KEMENTRIAN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN. Beri tanda X dalam yang sesuai (Termasuk Lampiran)

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Diisi oleh Petugas

NAMA PKP : PT. MDS TRANS NPWP : 01.243.678.2-903.000

ALAMAT : JL.COKROAMINOTO NO 10, DENPASAR MASA : 05 s.d 05 - 2019 (mm-mm-yyyy) Thn Buku : 01 s.d###

TELEPON : 03617475601 HP : 081239588090 KLU : Pembetulan Ke : 0( nol ) Wajib PPn BM

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA DPP PPN

A. Terutang PPN :
ngan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2009, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya

1. Ekspor A. Rp 175,750,000.00
1
2. Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri 1 Rp 487,097,909.00 Rp 48,709,791.00
3. Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh Pemungut PPN 2 Rp -.00 Rp -.00
4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut 3 Rp -.00 Rp -.00
5. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN 4 Rp -.00 Rp -.00
Jumlah (I.A.1+I.A.2+I.A.3+I.A.4+I.A.5) Rp 662,847,909.00 Rp 48,709,791.00
B. Tidak Terutang PPN Rp
C. Jumlah Seluruh Penyerahan (I.A + I.B) Rp 662,847,909.00

II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR

A. Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri (Jumlah PPN pada I.A.2) 1 Rp 48,709,791.00
B. PPN Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp -.00
C. Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan 5 Rp 173,603,552.80
D. PPN yang kurang atau (lebih) bayar (II.A - II.B - II.C) Rp (124,893,761.80)
E. PPN yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp -.00 -
F. PPN yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (II.D - II.E) Rp (124,893,761.80)
G. PPN yang kurang dibayar dilunasi tanggal - - NTPP:
H. PPN lebih bayar pada :
1 X Butir II.D (Diisi dalam hal SPT Bukan Pembetulan) 1 Butir II.D atau Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)

Oleh : 2.1 PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN atau Selain PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN

diminta untuk : 3.1 X Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya atau Dikompensasikan ke Masa Pajak -
(mm-yyyy)
3.2 Dikembalikan (Restitusi)
Khusus Restitusi untuk PKP :
atau Pasal 17C KUP dilakukan dengan Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 17D KUP dilakukan dengan Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 9 ayat (4C) PPN dilakukan dengan Pengembalian Pendahuluan

keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak : Rp 1,553,375,150
B. PPN Terutang : Rp 31,067,503
C. Dilunasi Tanggal : 20 - 05 - 2019 (dd-mm-yyyy) NTPP : NPM 1733121351

IV. PEMBAYARAN KEMBALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL BERPRODUKSI

A. PPN yang wajib dibayar kembali : Rp -
B. Dilunasi Tanggal : - - (dd-mm-yyyy) NTPP :

V. PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH

A. PPn BM yang harus dipungut sendiri 1 Rp

B. PPn BM Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp

C. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar (V.A – V.B) Rp -

 dilampiri keterangan dan/atau dokumen yang ditetapk
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor
D. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp

E. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (V.C – V.D) Rp -

F. PPn BM kurang dibayar dilunasi tanggal - - (dd-mm-yyyy) NTPP :

VI. KELENGKAPAN SPT

Perhatian

X Formulir 1111 AB X Formulir 1111 A2 X Formulir 1111 B2 SSP PPN..........lembar Surat Kuasa Khusus

X Formulir 1111 A1 X Formulir 1111 B1 X Formulir 1111 B3 SSP PpnBM......lembar , lembar

PERNYATAAN: DENPASAR , 30 - 05 - 2019 (dd-mm-yyyy)

DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA, SAYA Pengurus/Kuasa
MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA BERITAHUKAN DI ATAS
BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA ADALAH BENAR, LENGKAP, JELAS Tanda tangan :
DAN TIDAK BERSYARAT. X PKP
Nama Jelas : NI KOMANG AYU WANDIRA SARI
Kuasa Jabatan : DIREKTUR
Cap Perusahaan :
F.1.2.32.04
 REKAPITULASI PENYERAHAN DAN PEROLEHAN FORMULIR 1111 AB
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT. MDS TRANS MASA : 05 s.d 05 - 2019 (mm-mm-yyyy)

01.243.678.2-903.000
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

NPWP : Pembetulan Ke : 0 ( nol )

URAIAN DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PpnBM (Rupiah)

I. Rekapitulasi Penyerahan
A. Ekspor BKP Berwujud/BKP Tidak Berwujud/JKP A.1 175,750,000.00
B. Penyerahan Dalam Negeri
1. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Tidak Digunggung A.2 487,097,909.00 48,709,791.00 0,00
2. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Digunggung - - -
C. Rincian Penyerahan Dalam Negeri
Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya harus dipungut sendiri ( Jumlah I.B.1 1
1. 487,097,909.00 48,709,791.00 0,00
dengan Faktur Pajak Kode 01,04,06 dan 09 ditambah I.B.2 )
Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya dipungut oleh Pemungut PPN ( Jumlah 2
2. - - 0,00
I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 02 dan 03 )
Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya tidak dipungut ( Jumlah II 3
3. - 0,00 0,00
dengan Faktur Pajak Kode 07 )
Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN atau PPN dan PPn BM ( Jumlah II 4
4. 0,00 0,00 0,00
dengan Faktur Pajak Kode 08 )
II. Rekapitulasi Perolehan
Impor BKP, Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud dari Luar Daerah Pabean dan Pemanfaatan JKP B.1
A. 77,400,000.00 7,740,000.00 0,00
dari Luar Daerah Pabean Yang PM-nya Dapat Dikreditkan
B. Perolehan BKP/JKP dari Dalam Negeri Yang PM-nya Dapat Dikreditkan B.2 928,035,528.00 92,803,552.80 0,00
Impor atau Perolehan Yang PM-nya Tidak Dapat dikreditkan dan/atau Impor atau Perolehan
C. B.3 750,000.00 75,000.00 0,00
Yang Mendapat Fasilitas
D. Jumlah Perolehan ( II.A + II.B + II.C) 1,006,185,528.00 100,618,552.80 0,00
III. Penghitungan PM Yang Dapat dikreditkan
A. Pajak Masukan atas Perolehan yang Dapat Dikreditkan (II.A + II.B) 100,543,552.80
B. Pajak Masukan Lainnya
1. Kompensasi kelebihan PPN Masa Pajak sebelumnya 45,410,000.00
2. Kompensasi kelebihan PPN karena pembetulan SPT PPN Masa Pajak 02 - 2019 (mm-yyyy) 27,650,000.00
3. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan sebagai penambah (pengurang) Pajak Masukan 0,00
4. Jumlah (III.B.1 + III.B.2 + III.B.3) 73,060,000.00
C. Jumlah Pajak Masukan yang Dapat Diperhitungkan( III.A + III.B.4) 5 173,603,552.80
D.1.2.32.07
 DAFTAR EKSPOR BKP BERWUJUD, BKP TIDAK BERWUJUD, DAN ATAU JKP FORMULIR 1111 A1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT. MDS TRANS MASA : 05 s.d 05 - 2019 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

NPWP : 01.243.678.2-903.000 Pembetulan Ke : 0 ( nol )

Nama Pembeli BKP /Penerima Manfaat BKP Tidak Dokumen Tertentu

No. DPP Keterangan
Berwujud/Penerima JKP Nomor Tanggal (dd-mm-yyy)
1. MARCET STORE PEB N0.070100.BC.4.0 28-05-2019 175,750,000.00
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH A.1 175,750,000
D.1.2.32.08
 DAFTAR PAJAK KELUARAN ATAS PENYERAHAN DALAM NEGERI DENGAN FAKTUR PAJAK FORMULIR 1111 A2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT. MDS TRANS MASA : 05 s.d 05 - 2019 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

NPWP : 01.243.678.2-903.000 Pembetulan Ke : 0 ( nol )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota

Nama Pembeli BKP /Penerima Manfaat BKP Tidak Retur/Nota Pembatalan DPP PPN PpnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. NPWP/Nomor Paspor
Berwujud/Penerima JKP Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yang Diganti/ Diretur
Kode dan Nomor Seri (dd-mm-yyy)

1. PT. ANEKA PERNIK 013713205240000 010.900­19.00000100 04-05-2019 56,430,000.00 5,643,000.00 0,00

2. SWALAYAN SEHATI 014243206242000 010.900­19.00000101 01-05-2019 2,000,000.00 200,000.00 0,00
3. SWALAYAN SEHATI 014243206242000 010.900­19.00000102 06-05-2019 24,012,500.00 2,401,250.00 0,00
4. CV. GAYA INSANI 013704545356000 010.900­19.00000103 05-05-2019 122,153,000.00 12,215,300.00 0,00
5. CV. KREASI MUDA 012745646350000 010.900­19.00000104 12-05-2019 9,555,000.00 955,500.00 0,00
6. TOSERBA C&R 013174253225000 010.900­19.00000105 14-05-2019 2,000,000.00 200,000.00 0,00
7. TOSERBA C&R 013174253225000 010.900­19.00000106 17-05-2019 56,620,000.00 5,662,000.00 0,00
8. PT. GAYA MEGAH 012564625402000 010.900­19.00000107 18-05-2019 147,890,909.00 14,789,091.00 0,00
9. SWALAYAN SEHATI 014243206242000 NR­08/V/2019 19-05-2019 (10,405,000.00) (1,040,500.00) 0,00
10. AGUNG LEKSONO 072564625402000 090.900­19.00000108 23-05-2019 37,780,000.00 3,778,000.00 0,00
11. YAYASAN YATIM PIATU KASIH BUNDA 000000000000000 040.900­19.00000109 25-05-2019 7,211,500.00 721,150.00 0,00
12. TOKO MUMBAY 013184273225000 040.900­19.00000110 27-05-2019 6,150,000.00 615,000.00 0,00
13. PT. MORINDO INDONESIA 013174255225000 090.900­19.00000109 29-05-2019 17,750,000.00 1,775,000.00 0,00
14. PT. MDS TRANS 012436782903000 040.900­19.00000111 30-05-2019 7,950,000.00 795,000.00 0,00
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH A.2 487,097,909 48,709,791 -
D.1.2.32.09
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT ATAS IMPOR BKP DAN PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD/JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN FORMULIR 1111 B1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT. MDS TRANS MASA : 05 s.d 05 - 2019 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

NPWP : 01.243.678.2-903.000 Pembetulan Ke : 0 ( nol )

Nama Penjual BKP/BKP Tidak Dokumen Tertentu DPP PPN PpnBM

No. Berwujud/Pemberi JKP Keterangan
Nomor Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(dd-mm-yyy)

1. ROBOTIC INC PIB NO.002774­V­019 08-05-2019 77,400,000.00 7,740,000.00 0,00

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.1 77,400,000.00 7,740,000.00 -
D.1.2.32.10
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS PEROLEHAN BKP/JKP DALAM NEGERI FORMULIR 1111 B2
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT. MDS TRANS MASA : 05 s.d 05 - 2019 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

NPWP : 01.243.678.2-903.000 Pembetulan Ke : 0 ( nol )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota

Retur/Nota Pembatalan DPP PPN PpnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. Nama Penjual BKP/BKP Tidak Berwujud/Pemberi JKP NPWP Yang Diganti/ Diretur
Kode dan Nomor Seri Tanggal (dd- (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
mm-yyy)

1. PT. ELOK PROPERTI 013573425344000 010.901­19.00001672 12-03-2019 720,000,000.00 72,000,000.00 0,00

2. PT. NUSANTARA TEKSTIL 013624346446000 010.901­19.0000362 28-04-2019 127,750,000.00 12,775,000.00 0,00
3. CV. MEDIA EXSPRESS 015353224462000 010.900­19.00001574 04-05-2019 65,000,000.00 6,500,000.00 0,00
4. CV. MARUBENI 014824264265000 NR­07/05/2019 21-06-2019 (5,745,000.00) (574,500.00) 0,00
5. CV. PANDU EKSPRESS 013464275265000 010.901­19.00002254 25-05-2019 256,400.00 25,640.00 0,00
6. PT. INDO TEKSTIL 014506224265000 010.900­19.00001212 18-04-2019 9,750,720.00 975,072.00 0,00
7. PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA 012523224546000 17256/PLG/V/2019 05-05-2019 6,136,363.00 613,636.30 0,00
8. PT. EKA BINA 01562534452000 010.901­19.00001151 10-05-2019 4,887,045.00 488,704.50 0,00
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.2 928,035,528.00 92,803,552.80 -
D.1.2.32.11
 DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN ATAU YANG MENDAPAT FASILITAS FORMULIR 1111 B3
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilampirkan

NAMA PKP : PT. MDS TRANS MASA : 05 s.d 05 - 2019 (mm-mm-yyyy)

AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

NPWP : 01.243.678.2-903.000 Pembetulan Ke : 0 ( nol )

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/ Nota Retur/Nota

Nama Penjual BKP/BKP Tidak Pembatalan DPP PPN PPnBM Kode dan No. Seri Faktur Pajak
No. Berwujud/Pemberi JKP NPWP Yang Diganti/ Diretur
Tanggal (dd-mm-yyy)
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri
1. CV PRIMA SERVIS 014743424502000 010.901­19.00002156 24-05-2019 750,000.00 75,000.00 0,00
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH B.3 750,000 75,000 -
D.1.2.32.12