Format Data Dasar Puskesmas Ke Kabupaten

FORMAT I
DAFTAR WILAYAH KERJA DAN KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015
PROVINSI SULAWESI TENGAH
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
WILAYAH KERJA KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

NAMA PUSKESMAS
ALAMAT PUSKESMAS LETAK ADMINISTRASI LETAK GEORAFIS LETAK STRATEGIS
STATUS JUMLAH
NO & PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH
PUSK. RUMAH DATARA
PEMBANTU PENDUDU DESA / IBU IBU IBU TRANS
TANGGA KOTA KEPULA RAWA N BERBUK PEGUN TERPEN
NAMA PUSTU K KEL. KOTA KOTA KOTA PANTAI MIGRAS
MISKIN METRO UAN PANTAI RENDA IT UNGAN CIL
KEC. KAB. PROP. I
H
1 2 3 4 5 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Puskesmas
a. Pustu .
b. Pustu .
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - -
LETAK STRATEGIS
PERBAT
PERBAT PERBAT
ASAN
SAN ASAN
NEGAR
KAB. PROP.
A
23 24 25
-
FORMAT II
DAFTAR NAMA DAN JUMLAH PUSKESMAS SERTA SARANA KESEHATAN LAINNYA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JENIS PUSKESMAS SARANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKBM) RUMAH DINAS SARANA TRANSPORTASI PUSKESMAS
PUSKESMAS
PERAWATAN MAMPU PERAWATAN NON PERAWATAN POSYANDU PUSLING
KODE PONED JUMLAH POS
NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH
PUSKESMAS JUMLAH PUSTU POSKESD POLINDE POSKESTRE OBAT POS PARA AMBULAN SEPEDA
JUMLAH PUSKESM DR/DGG
JUMLAH PUSKESMAS JUMLAH JUMLAH JUMLAH ES S N DESA UKK MEDIS S MOTOR
PUSKESMAS AS PURNAM
TEMPAT PERAWATAN TEMPAT PUSKESMAS TEMPAT PRATAMA MADYA MANDIRI (POD) R4 PB
NON A
TIDUR MAMPU TIDUR PERAWATAN TIDUR
PERAWATAN
PONED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
- - - - - - - - - - - - - -
USKESMAS SARANA AIR BERSIH
LAIN - LAIN -
PAM SUMUR
LAIN LAIN
32 33 34 35
- - - -
FORMAT III
DAFTAR NAMA DAN JENIS KETENAGAAN YANG ADA DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU & POLINDES
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JUMLAH TENAGA KESEHATAN JUMLAH TENA
NAMA PUSKESMAS
DOKTER DOKTER BIDAN DI BIDAN DI LABORATORI
STATUS DOKTER GIGI PERAWAT APOT SANIT PERA KARA
NO SPESIALIS UMUM PUSKESMAS DESA ASIST ANALI KETE UM
PUSK. PERA EKER KESM KESM ARIA WAT KTERI FISIO
KESLI FARM EN S RAPIA PRAK
WAT GIZI & S1 AS AS N UMU STIK TERA NON JMLH ARYA
NG ASI APOT FARM N ANALI
GIGI FARM (S1) (S2) (SPPH M MEDI PI ANALI
NAMA PUSTU PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT EKER ASI FISIK S
ASI ) (SPK) S S
KES.
KES.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Puskesmas
a. Pustu .
b. Pustu .
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN
TENA
GA
NON
KEUA JUMLA
TU SOPIR KESE
NGAN H
HATA
N
LAIN
34 35 36 37 38
- -
FORMAT IV
JUMLAH TENAGA KESEHATAN YANG MENGIKUTI PELATIHAN/TOT YANG ADA DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU & POLINDES
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JUMLAH TENAGA KESEHATAN YANG DILATIH

NAMA PUSKESMAS NAMA TENAGA KESEHATAN
YANG PERNAH MENGIKUTI
NO MANAJEMEN PUSKESMAS PPGD/GELS PONED APN ASFIKSIA BBLR
PELATIHAN ATAU TOT DI
PROPINSI/PUSAT
NAMA PUSTU TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH TAHUN JUMLAH TAHUN
1 3 4 5 6 7 8 9
Puskesmas
a. Pustu .
b. Pustu .
JUMLAH 8 -
BBLR MTBS
JUMLAH TAHUN JUMLAH
10
-
FORMAT V
DATA KONDISI FISIK BANGUNAN PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, RUMAH DOKTER/DOKTER GIGI DAN POSKESDES DI KABUPATEN
KABUPATEN PARIGI MOUTONG
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
KONDISI FISIK BANGUNAN

NAMA PUSKESMAS
KONDISI PUSKESMAS KONDISI RUMAH DINAS
KONDISI
TAHUN JMLH POLINDES/POSKESDES
TAHUN REHAP PUSKESMAS NON PUSKESMAS PEMBANTU RUMAH DOKTER/DOKTER
NO PEMBANGUNA PUSKESMAS PERAWATAN JMLHH RUMAH PARAMEDIS POLINDES
KEMBALI PERAWATAN (PUSTU) GIGI JMLH
NAMA PUSTU N RUMAH /
RUSA RUSA RUSA RUSA RUMAH RUSA RUSA
RUSAK RUSA RUSAK RUSA RUSAK RUSA DOKTER/D RUSAK RUSA PARAMEDI RUSAK RUSA POSKESDE RUSAK RUSA
K K K OKTER K K S K
BAIK RINGA K BAIK RINGA K BAIK RINGA K BAIK RINGA K S BAIK RINGA K BAIK RINGA K
BERA BERA BERA GIGI BERA BERA BERA
NAMA POSKESDES N TOTAL N TOTAL N TOTAL N TOTAL N TOTAL N TOTAL
T T T T T T
1 2 3 4 6 7 8 9 11 12 13 14 26 27 28 29 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 30 31 32 33 34
Puskesmas
a. Pustu .
b. Pustu .
a. Poskesdes
b. Poskesdes
TANAH PUSKESMAS
STATUS LUAS SERTIFIKAT

PEMILIKA TANAH
N TANAH m2 TIDAK
ADA
ADA
31 32 33 34
FORMAT VI
DATA KONDISI FISIK PUSKESMAS KELILING, SSB DAN SUMBER ENERGI LISTRIK
WAKTU PELAPORA :
KABUPATEN :
PROPINSI :
KONDISI PUSKESMAS KELILING SSB SUMBER ENERGI LISTRIK

TAHUN
TAHUN
PERBAIKAN JMLH
PENGADAA
NAMA PUSKESMAS & /PERAWATA PUSLIN PUSLING PERAIRAN
NO N AMBULANCE JMLH RODA - 4 JMLH RODA - 2 GENSET PLT
PUSKESMAS PEMBANTU N G (PERAHU MOTOR) RUSA
KENDARAA JMLH KENDA KENDA JMLH RUSAK RUSA LISTRI
KENDARAA PERAIR K PLN / JMLH JMLH
N AMBUL RAAN RAAN PERAHU BAIK RINGA K K
N KEMBALI RUSA RUSA RUSA AN RUSA BERA PLTD GENSET RUSA PLTS
ANCE RUSAK RUSA RODA - RUSAK RUSA RODA - RUSAK RUSA RUSAK RUSA MOTOR N TOTAL DESA RUSAK RUSA
K K K (PERAH K T K
BAIK RINGA K 4 BAIK RINGA K 2 BAIK RINGA K BAIK RINGA K BAIK RINGA K BAIK
BERA BERA BERA U BERA BERA
N TOTAL N TOTAL N TOTAL N TOTAL N TOTAL
T T T MOTOR) T T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
JUMLAH
STRIK
PLTS
KAPASI
LAIN-
TAS (.
RUSA LAIN
RUSAK RUSA Watt)
K
RINGA K
BERA
N TOTAL
T
39 40 41 42 43
FORMAT VII
PENGEMBANGAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
PUSKESMAS
NO KEGIATAN KABUPATEN/KOTA
Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas Puskesmas
MAMBORO
. . . . .
1 2 4 5 6 7 8 9
Puskesmas
1. Pembangunan Baru Pustu
Polindes/Poskesdes
Puskesmas
2. Rehabilitasi Gedung Pustu
Polindes/Poskesdes
Puskesmas
3. Perluasan Pustu
Polindes/Poskesdes
Pustu ke Puskesmas
Puskesmas menjadi Perawatan
4. Peningkatan
Puskesmas ISO
Replikasi Puskesmas PONED
Pusling Roda - 4
5. Pengadaan Pusling Perairan
Ambulans
Pusling Roda - 4
Pusling Perairan
6. Perbaikan
Ambulans
Sepeda Motor roda 2
Sepeda Motor
7. Pengadaan
7. Pengadaan
Alkes dan Jaringannya
JUMLAH
Puskesmas
dan seterusnya
.
10 11
FORMAT VIII
KUNJUNGAN PUSKESMAS ( FORMAT PK )
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
UNIT PELAYANAN DIRUJU

KUNJUNGAN PEMBAYARAN
NO. NAMA PUSKESMAS BP UMUM BP GIGI KIA KB LAIN-LAIN
UMUM
KARTU CUMA-
BARU LAMA BAYAR BPDK BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA
SEHAT CUMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JUMLAH
DIRUJUK
JUMLAH
KARTU
ASKES KUNJUNGA
SEHAT
N
20 21 22
FORMAT IX
JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN , RAWAT INAP, RAWAT INAP MENINGGAL, RAWAT SELAMA 28 JAM MENINGGAL,
JUMLAH PASIEN KELUAR HIDUP DAN MENINGGAL, JUMLAH HARI PERAWATAN (PASIEN), DAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA DI SARANA PELAYANAN KESEHA
JUMLAH KUNJUNGAN
SARANA PELAYANAN
NO JUMLAH PASIEN
KESEHATAN RAWAT INAP DIRAWAT SELAMA 48 JUMLAH HARI
RAWAT JALAN RAWAT INAP KELUAR HIDUP DAN
MENINGGAL JAM MENINGGAL PERAWATAN (PASIEN)
MENINGGAL
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Puskesmas .. - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - -
YANAN KESEHATAN
JUMLAH KUNJUNGAN
GANGGUAN JIWA
L P L+P
21 22 23
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
FORMAT X
PENDATAAN POSKESDES
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
TAHUN RENCANA REALISASI
1 2 3
2009
2010
2011
2012
2013
NAKES POSKESDES
NAMA POLINDES
NO NAMA KECAMATAN NAMA PUSKESMAS NAMA POSKESDES NAMA DESA KADER POSKESDES
(BANGUNAN LAMA)
BIDAN PERAWAT
1 2 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH
Keterangan :
PETUNJUK PENGISIAN
- Waktu Pelaporan diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
- Kab/Kota diisi dengan nama Kabupaten/Kota
- Propinsi diisi dengan nama Propinsi
- Kolom 9 : di isi informasi mengenai ada atau tidaknya bangunan yang khusus digunakan kegiatan poskesdes ( ada : ----, tidak : ----)
BANGUNAN
ALKES POSKESDES
POSKESDES
9 10
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
FORMAT XI
DATA DTPK DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
JARAK TEMPUH (Km) BIAYA TRANSPORTASI

NAMA PUSKESMAS DAN JUMLAH ALAT
NAMA NAMA SUKU JUMLAH
PUSTU YANG MEMPUNYAI NAMA KECAMATAN PENDUDU TRANSP KABUPATE
DESA/DUSUN TERASING KK KABUPATEN
WILAYA DTPK K DI DTPK ORTASI KABUPATE N KE PUSKESMA PUSKESMAS SEWA PURUH
KE
N KE DESA PUSKESMA S KE DESA KE DESA KE DTPK
PUSKESMAS
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JUMLAH
PENYAKIT YANG
KETERANGAN
MENONJOL
KATEGORI
PADA
WILAYAH
MASYARAKAT DI
PUSKESMAS
DAERAH DTPK
14 15
FORMAT A
JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS PERAWATAN

SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
Puskesmas .. Puskesmas .. dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE
KELENGKAPAN KONDISI KELENGKAPAN KONDISI KELENGKAPAN
APBN APBD DHS JUMLAH TIDAK JUMLAH TIDAK JUMLAH
BERFUN BERFUN
ADA TIDAK BERFUN ADA TIDAK BERFUN ADA TIDAK
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
SET PERALATAN UMUM
M-33 IRRIGATOR DENGAN KONEKTOR NILON, LURUS
M-35 JARUM INFUS UNTUK ANAK/BAYI
M-57 KANULA HIDUNG
M-137 STERILISATOR TEKANAN TINGGI (AUTOCLAVE)
M-138 STERILISATOR (PEMANAS ALKOHOL)
U-11 BULI -BULI PANAS DAN DINGIN
U-12 DORONGAN UNTUK TABUNG OKSIGEN
U-13 ESKAP
U-15 GENERATOR LISTRIK 2000-5000 WATT UNTUK PUSKESMAS RAWAT INAP
U-16 GENERATOR LISTRIK PORTABLE 200-500 WATT
U-18 KAIN BALUT SEGITIGA (MITELLA)
U-21 KLEP PENGATUR OXIGEN DENGAN HUMIDIFIER
U-22 KOMPOR MINYAK TANAH ( PORTABLE)
U-26 LEMARI ES MINYAK TANAH (TIPE ABSORBSI)
U-27 LEMARI ES TIPE ABSORBSI
U-28 LEMARI ES TENAGA SURYA (UNTUK DAERAH SULIT)
U-29 LEMARI ES TIPE KOMPRESI (TENAGA LISTRIK)
U-38 PENGUKUR ALIRAN OKSIGEN
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-43 PISPOT PRIA
U-45 POT SPUTUM
U-46 RESUSITATOR/ALAT BANTU PERNAFASAN
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-49 SELANG OKSIGEN
U-53 SPALK
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-58 TANDU LIPAT
M-15 WING NEEDLE / ABOCATH NO. 23
U-79 AMBU BAG, GUDEL/ ETT, LARINGOSKOP
M-151 INFUS SET
M-152 JARUM INFUS UNTUK DEWASA / DISPOSABLE /ABOCATH, WING NEEDLE N0.16
U-80 KURSI RODA
S-40 KHOLERA COT (BED BOLONG) DEWASA
S-41 KHOLERA COT (BED BOLONG) ANAL-ANAK
U-72 WASKOM BENGKOK
N-13 MINI INCINERATOR (PEMUSNAH/PEMBAKAR SAMPAH MEDIS)
SET PERALATAN POLIKLINIK UMUM

D-4 BINGKAI KACA MATA
D-5 DIAGNOSTIK SET, LENGKAP
D-6 EKG (DAERAH PERKOTAAN)
D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D9 KARTU TES PENGLIHATAN DEKAT
D-10 LENSA PEMERIKSAAN VISUS
D-11 MANSET ANAK; DENGAN VELECRO
D-12 MANSET ANAK DENGAN PENGAIT
D-14 METERAN
D-15 PALU PENGUKUR REFLEKS
D-19 PENGUKUR WAKTU YANG DAPAT DIATUR (STOP WATCH)
D-22 SNELLEN, ALAT UNTUK PEMERIKSAAN VISUS
D-24 SPEKULUM MATA (WEIS)
D-30 STETOSKOP
D-32 SUDIP LIDAH, LOGAM, PANJANG 12 CM
D-34 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D-35 TENSIMETER, AIR RAKSA
D-37 TERMOMETER KLINIS
D-38 TES BUTA WARNA (ISHIHARA)
D-41 TIMBANGAN DEWASA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-42 TONOMETER, ALAT UNTUK MENGUKUR TEKANAN BOLA MATA
L-8 GELAS PENGUKUR (16 OZ/500 ML)
M-l ALAT MELEBARKAN PUNCTUM LAKRIMALIS
M-6 ALAT UNTUK MENGELUARKAN BENDA ASING
M-7 BENANG CAT GUT (15 M)
M-8 BENANG SUTERA (100 M)
M-11 GUNTING BEDAH STANDAR, LENGKUNG, UJUNG TAJAM/TAJAM
M-12 GUNTING BEDAH STANDAR, LENGKUNG, UJUNG TAJAM/TUMPUL
M-13 GUNTING BEDAH STANDAR, LENGKUNG, UJUNG TUMPUL/TUMPUL
M-15 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS, UJUNG TAJAM/TAJAM
M-16 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS, UJUNG TAJAM/TUMPUL
M-17 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS, UJUNG TUMPUL/TUMPUL
M-27 GUNTING MAYO UNTUK MATA, LURUS/LENGKUNG
M-28 GUNTING PEMBALUT (LISTER)
M-38 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN, PENAMPANG BULAT
M-39 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN PENAMPANG SEGITIGA
M-44 JARUM JAHIT UNTUK OPERASI MATA, 1/2 LINGKARAN
M-46 JARUM SUNTIK, DISPOSABLE (N0-02)
M-47 JARUM SUNTIK, DISPOSABLE (NO. 12)
M-48 JARUM SUNTIK, DISPOSABLE (N0.14)
M-59 KATETER, KARET NO. 10 (NELATON)
M-62 KATETER, LOGAM UNTUK WANITA, NO. 12
M-64 KLEM AGRAVE, 14 MM (ISI 100)
M-70 KLEM ARTERI, LURUS (KELLY)
M-72 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT, 18 CM (MAYO-HEGAR)
M-73 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI (BARAQUER)
M-74 KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT (MATHIEU STANDAR)
M-79 KORENTANG, PENJEPIT SPONGE (FOERSTER)
M-83 KURET UNTUK MEMBERSIHKAN HORDEOLUM (MEYER HOOFER)
M-95 PINSET ANATOMIS, 14,5 CM
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-96 PINSET ANATOMIS, 18 CM
M-98 PINSET BEDAH, 14,5 CM
M-99 PINSET BEDAH, 18 CM
M-100 PINSET EPILASI, UNTUK MENCABUT BULU MATA
M-106 PINSET UNTUK INSISI HORDEOLUM/CHALAZION (DESMARES)
M-109 RETRAKTOR, PEMBUKA KELOPAK MATA, 13 CM (DESMARES)
M-111 SELANG KARET UNTUK ANUS
M-113 SEMPRIT, GLISERIN
M-117 DISPOSABLE SYRINGE, 1 CC
M-125 SEMPRIT KARET UNTUK MENGERINGKAN TELINGA
M-126 SEMPRIT UNTUK TELINGA DAN LUKA
M-128 SIKAT TANGAN
M-131 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH (NO. 10)
M-132 SKALPEL, TANGKAI PISAU OPERASI
M-134 SONDE PENGUKUR DALAM LUKA
S-4 CELEMEK PLASTIK (SCHORT) (PANJANG 52 INCHI)
S-10 DUK BOLONG, SEDANG
S-22 SARUNG TANGAN, NO. 6 1/2
S-23 SARUNG TANGAN, NO. 7
U-2 BAKI LOGAM TEMPAT ALAT STERIL
U-31 LAMPU SENTER
U-32 LEMARI PERALATAN
U-34 MANGKOK UNTUK LARUTAN
U-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT
U-52 SILINDER KORENTANG STERIL
U-55 STANDAR WASKOM, TUNGGAL
U-66 TOPLES KAPAS/KASA STERIL
U-68 TORNIKET KARET
U-69 TROMOL KASA/KAIN STERIL 25 X 120 MM)
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-74 WASKOM CUCI
SET PERALATAN POLIKLINIK GIGI
G-l BEIN LURUS BESAR
G-2 BEIN LURUS KECIL
BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT,
G-3 CONTRA ANGLE HAND PIECE, KECEPATAN 20000-
40000 RPM (LOW SPEED)
G-4 BOR INTAN (DIAMOND BUR ASSORTED) UTK AIR JET HAND PIECE (KECEPATAN TINGGI)
G-5 BOR INTAN KONTRA ANGLE HAND PIECE KONVENTIONAL (KECEPATAN RENDAH)
G-6 BURNISER BESAR
G-7 BURNISER KECIL
G-8 CAIRAN UNTUK MEMERIKSA DENTAL PLAK (DISLOSING SOLUTION)
G-9 EKSKAVATOR BERUJUNG DUA (BESAR)
G-10 EKSKAVATOR BERUJUNG DUA (KECIL)
G-11 GUNTING OPERASI GUSI (WAGNER) (12 CM)
G-12 JARUM SEMPRIT AIR
G-13 KACA MULUT DATAR NO. 4 TANPA TANGKAI
G-14 KURSI GIGI, LAPANGAN
G-15 KURSI GIGI, MODEL TIDUR, NAIK TURUN, DIPOMPA INJAKAN KAKI
G-16 LEMPENG KACA PENGADUK SEMEN, 10 X 7,5 X 1 CM
G-17 PELINDUNG JARI
G-18 PEMEGANG MATRIKS (MATRIX HOLDER)
G-19 PENAHAN LIDAH
G-20 PENGADUK AMALGAM
G-21 PENGGERUS OBAT
G-22 PENGHEMBUS ANGIN
G-23 PENGUNGKIT AKAR GIGI KANAN MESIAL (CRYER MESIAL)
G-24 PENGUNGKIT AKAR GIGI KIRI MESIAL (CRYER DISTAL)
G-25 PENUMPAT AMALGAM BERUJUNG DUA (BESAR)
G-26 PENUMPAT AMALGAM BERUJUNG DUA (KECIL)
G-27 PENUMPAT PLASTIS
G-28 PENUMPAT SEMEN BERUJUNG DUA
G-29 PINSET GIGI
G-30 PITA MATRIK (MATRIX BAND) 5 MM X 100 MM
G-31 RANGKA BODI, UNIT GIGI DENGAN LANDASAN TETAP
G-32 SELULOID KOTAK / STRIP
G-33 SKELER, BLACK KIRI DAN KANAN (TYPE HOE)
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
G-34 SKELER STANDAR, BENTUK BULAN SABIT (TYPE SICKLE)
G-35 SKELER STANDAR, BENTUK CANGKUL KANAN (TYPE CHISEL / MESIAL)
G-36 SKELER STANDAR, BENTUK CANGKUL KIRI (TYPE CHISEL /DISTAL)
G-37 SKELER STANDAR , BENTUK TOMBAK (TYPE HOOK)
G-38 SONDE LENGKUNG
G-39 SONDE LURUS
G-40 SPATULA PENGADUK SEMEN
G-41 SPATULA PENGADUK SILIKAT/ GLASSLONOMER
G-42 TANG PEMOTONG TULANG UNTUK ANAK (KNABEL TANG), 15 CM
G-43 TANG PENCABUT AKAR GIGI ATAS BENTUK BAYONET
G-44 TANG PENCABUT AKAR GIGI BAWAH UNTUK ANAK
G-45 TANG PENCABUT AKAR GIGI DEPAN ATAS
G-46 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM ATAS ANAK
G-47 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM ATAS KANAN
G-48 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM ATAS KIRI
G-49 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM BAWAH ANAK
G-50 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM BESAR BAWAH
G-51 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM KECIL ATAS
G-52 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM KECIL DAN TARING BAWAH
G-53 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM TERAKHIR ATAS
G-54 TANG PENCABUT GIGI GERAHAM TERAKHIR BAWAH
G-55 TANG PENCABUT GIGI SERI DAN SISA AKAR BAWAH
G-56 TANG PENCABUT GIGI SERI DAN TARING ATAS ANAK
G-57 TANG PENCABUT GIGI SERI DAN TARING ATAS
G-58 TANG PENCABUT GIGI SERI DAN TARING BAWAH ANAK
G-59 TANGKAI UNTUK KACA MULUT
G-60 TEMPAT ALAT GIGI ( TAS PERALATAN )
G-61 TEMPAT ALKOHOL (DAPPEN GLASS)
M-42 JARUM JAHIT, LENGKUNG (NO. 13)
M-47 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (NO. 12}
M-49 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (N0.18)
M-119 SEMPRIT, HIPODERMIK, TIPE RECORD 2 CC
M-121 SEMPRIT, AIR
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-129 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH (BESAR)
M-130 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH (KECIL)
M-139 STERILISATOR (PEMANAS LISTRIK)
U-14 GENERATOR LISTRIK 2000 WATT
U-25 LAMPU SPIRITUS IS! 120 CC
U-65 TOPLES KAPAS LOGAM DENGAN PEGAS DAN TUTUP (50 X75 MM)
U-67 TOPLES PEMBUANGAN KAPAS (50 X 75 MM)
U-72 WASKOM BENGKOK ( NEIRBEKEN )
G-3 MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT DAN CONTRA ANGLE
HAND PIECE (LOW SPEED MICRO MOTOR)
G-43 TANG PENCABUT AKAR GIGI ATAS BAYONET
G-62 ART SET
G-63 TANG PENCABUT SISA AKAR BAWAH
G-64 DENTAL UNIT
SET PERALATAN POLIKLINIK KIA
D-14 METERAN
D-16 PELVIMETER OBSTERIK UNTUK PENGUKURAN PANGGUL
D-26 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK) BESAR
D-27 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK) KECIL
0-28 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK), SEDANG
D-29 SPEKULUM VAGINA (SIMS)
D-30 STETOSKOP
D-31 STETOSKOP JANIN
D-33 SUDIP LIDAH, LOGAM, PANJANG 16,5 CM
D-34 TEMPAT TDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D-36 TENSIMETER AIR RAKSA
0-37 TERMOMETER KLINIS
0-39 TIMBANGAN, DACIN
0-40 TIMBANGAN BAYI
0-41 TIMBANGAN DEWASA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-34 PIPET TETES
M-7 BENANG CAT GUT (15 M) BENANG CHRONIC
M-14 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS
M-71 KLEM TAMPON UTERUS, 25 CM (BOZEMAN)
M-77 KLEM/PENJEPIT PORSIO, 25 CM (SCHRODER)
M-78 KORENTANG, LENGKUNG, PENJEPIT ALAT STERIL, 23 CM (CHEATTLE)
M-128 SIKAT TANGAN
M-135 SONDE UTERUS/PENDUGA
M-140 TANG JARINGAN PLACENTA/ABORTUS, 32 CM (KELLY)
M-141 TANG KEPALA DARI NAGELE
M-143 VAKUM EKSTRAKTOR
S-4 CELEMEK PLASTIK (SCHORT) (PANJANG S2 INCHI)
S-19 PERLAK, TEBAL LUNAK (200 X 90 CM)
U-44 POMPA PAYUDARA UNTUK ASI
U-54 STANDAR INFUS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
U-79 AMBU BAG
U-57 TABUNG OKSIGEN BESAR/ KECIL
U-81 LAMPU / SPOT LIGHT
U-82 TERMOS ES
M-146 DISPOSABLE SYRINGE , 1 CC
M-147 DISPOSABLE SYRINGE, S CC
U-52 SILINDER TABUNG / TEMPAT KORENTANG
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-26 SEPREI KECIL / STEEK LAKEN
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-32 FORMULIR ASKEP / KEBIDANAN
S-33 ALAT TULIS
U-83 TROMOL UNTUK ALAT STERIL
U-37 MEJA INSTRUMEN 2 RAK
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
M-137 STERILISATOR UAP
W-15 TEMPAT SAMPAH BASAH & KERING, BERTUTUP
U-31 LAMPU SENTER
L-47 ALAT PEMERIKSAAN URINE ( URINOMETER )
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-159 PERALATAN IMUNISASI
L-10 HEMOGLOBINOMETER SET ( SAHLI)
D-17 PENGUKUR PANJANG BAYI
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
U-74 RESUSITATOR FOR INFANT
U-75 MASKER FOR INFANT
U-76 TABUNG / SUNGKUP UNTUK RESUSITASI
SET PERALATAN POLIKLINIK KB
D-13 MEJA GINEKOLOGI
D-30 STETOSKOP
M-2 ALAT PEMASANG IUD
M-3 ALAT PEMASANG, NORPLANT
M-4 ALAT PENGAIT IUD
S-4 CELEMEK PLASTIK (SCHORT) (PANJANG 52 INCH)
S-14 KAIN STERIL
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-69 TROMOL KASA/KAIN STERIL (125 X 120 MM)
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
D-28 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK), SEDANG
D-8 LAMPU KEPALA
M-59 KATETER, KARET NO, 10 (NELATON)
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG DENGAN GIGI 1X2 (HALSTEAD-MOSQUITO)
M-67 KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1 X 2 (HALSTEAD-MOSQUITO)
M-68 KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI (HALSTEAD-MOSQUITO)
M-160 KLEM PEMEGANG IMPLAN ( MODIFIKASI KLEM UNTUK VASEKTOMI TANPA PISAU
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-51 SENDOK TAHAN KARAT
U-54 STANDAR INFUS
U-71 USUNGAN (BRANKAR )
M-144 DISPOSABLE SYRINGE 10 CC
M-148 JARUM SUNTIK DISPOSABLE (N0.02)
AN PENYULUHAN SARANA / PERALATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
P-1 BULLETIN BOARD
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
P-2 FANTOM GIGI ANAK
P-3 FANTOM GIGI DEWASA
P-4 FANTOM MATA UKURAN ASLI
P-5 FANTOM MATA UKURAN BESAR (FIBERGLASS)
P-6 FANTOM PANGGUL WANITA
P-7 FLIP CHART (STANDARD)
P-12 KABEL TAMBAHAN, @ 20 M
P-13 LAYAR UKURAN 1 X 1,5 M / SCREEN YANG DAPAT DIGULUNG
P-14 LEMARI ALAT-ALAT AUDIOVISUAL
P-15 PAPAN TULIS PUTIH
P-16 PROYEKTOR / LCD PROYEKTOR
P-17 RADIO KASET
P-18 FLANNEL BOARD
P-19 WIRELESS SYSTEM / AMPLIFIER & WIRELESS MICROPHONE
P-20 OVER HEAD PROYEKTOR ( OHP )
P-21 VIDEO / VCD - DVD PLAYER
P-22 TELEVISI & ANTENA
P-23 MEGAPHONE /PUBLIC ADDRESS SYSTEM
P-24 BONEKA BAYI
W-21 COMPUTER + PRINTER
W-27 LAPTOP
W-28 GADGETS KELENGKAPAN LAPTOP UNTUK PRESENTASI
W-29 KAMERA FOTO
U-97 PORTABLE GENERATOR (LAPANGAN)
W-2 KENDARAAN RODA DUA UNTUK PENYULUHAN
SET PERALATAN LABORATORIUM
D-l ALAT HITUNG MANUAL

L-l ALBUMINOMETER (ESBASCH)
L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-4. CORONG KACA (5 CM)
L-5 EMBER PENGUKUR PLASTIK DENGAN TUTUP
L-6 ERLENMEYER, GELAS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-7 GELAS PENGUKUR (100 CC)
L-10 HEMOGLOBINOMETER SET (SAHLI)
L-11 HEMOSITOMETER SET
L-12 KACA PENUTUP (DEK GLASS)
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
L-17 KERTAS LAKMUS (ISI 100 LB)
L-18 KERTAS LENSA (ISI 100 LB)
L-19 KERTAS SARING (ISI 100 LB)
L-23 MIKROSKOP BINOKULER
L-24 PEMANAS / PENEGAS DENGAN AIR
L-28 PENJEPIT TABLING DARI KAYU
L-29 PENSIL KACA
L-30 PIPET BERSKALA (VOL 1 CC)
L-34 PIPET TETES
L-35 RAK PENGERING
L-36 RAK PEWARNA KACA PREPARAT
L-37 RAK TABUNG REAKSI
L-38 SENGKELIT
L-41 SIKAT TABLING REAKSI
L-42 TABUNG LAJU ENDAP DARAH (WESTERGREN)
L-44 TABUNG REAKSI (12 MM)
L-45 TABLING SENTRIFUS TANPA SKALA
L-47 URINOMETER (ALAT PENGUKUR BERAT JENIS URINE)
M-14 GLINTING BEDAH STANDAR, LURUS
M-92 PENUSUK JARI UNTUK MENGAMBIL DARAH
M-97 PINSET ANATOMIS (UNTUK SPECIMEN)
L-55 TABUNG / PIPA KAPILER UNTUK HEMATOKRIT
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-22 SARUNG TANGAN, NO. 6 'A
U-6 BOTOL MULUT SEMPIT DGN TUTUP ULIR
U-10 BOTOL TETES 60 CC
U-22 KOMPOR MINYAK TANAH (PORTABLE)
U-25 LAMPU SPIRITUS ISI 120 CC
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
L-56 SENTRIFUS MIKROHEMATOKRIT
L-39 SENTRIFUS LISTRIK
L-23 PIPET SEMI OTOMATIK
L-57 TIP PIPET
U-29 LEMARI ES TIPE KOMPRESI 9 TENAGA LISTRIK )
L-46 TERMOMETER 0 - SO DERAJAT CELSIUS ( SKALA 1/2 C )
L-21 KOMPARATOR UNTUK PEMERIKSAAN AIR LAPANGAN
L-14 KACA PREPARAT UNTUK PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
L-25 PENGISAP KARET
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
D-26 LAMPU SPIRITUS ISI 120 CC
L-48 JAS LABORATORIUM
W-15 PERALATAN UNTUK TEMPAT PEMBUANGAN LIMBAH, SISA
SPESIMEN (TEMPAT SAMPAH KHUSUS)
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
SET PERALATAN HOME CARE
D-37 TERMOMETER KLINIS KETIAK (AXLIA)
D-37 TERMOMETER KLINIS MULUT
D-37 TERMOMETER KLINIS DUBUR
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-44 TERMOMETER BAYI
D-20 PENGUKUR WAKTU UNTUK MENGUKUR NADI DAN PERNAFASAN
D-11-12 MANSET ANAK
D-30 STETOSKOP
D-18 PENGUKUR TINGGI BADAN
D-41 TIMBANGAN BERAT BADAN DEWASA
D-40 TIMBANGAN BERAT BADAN BAYI
D-8 KACA PEMBESAR
U-72 BENGKOK BESAR (NEIRBEKEN)
U-72 BENGKOK KECIL (NEIRBEKEN)
S-3 CELEMEK PLASTIK UNTUK PETUGAS
S-5 DUK, BIASA
S-8 DUK, BOLONG BESAR
S-10 DUK, BOLONG SEDANG
S-9 DUK, BOLONG KECIL
D-32 SUDIP LIDAH STAINLESS STEEL
M-157 SELANG LAMBUNG BERBAGAI UKURAN
S-19 PERLAK TEBAL, LUNAK (200 X 90 CM)
S-36 EMBER PENAMPUNG CAIRAN KOTOR
L-7 GELAS UKURAN
S-35 GELAS MINUM TABUNG OKSIGEN LENGKAP DENGAN PLOW
U-77 METER/REGULATOR, SELANG, MASKER/SUNGKUP OKSIGEN
M-157 SELANG USUS BESAR BERBAGAI UKURAN
M-33 IRIGATOR, SS
M-113 SEMPRIT GLISERIN
S-22 SARUNG TANGAN KARET, UKURAN 6,5
S-23 SARUNG TANGAN KARET, UKURAN 7
M-64 SELANG KATETER BERBAGAI UKURAN
N-15 MESIN PENGHISAP LENDIR
U-79 AIR VIVA DAN MASKER OKSIGEN / AMBUBAG
M-22 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TAJAM, 18 CM
M-23 GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL, 18 CM
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-157 GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM, 18 CM
M-17 GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL, 18 CM
M-29 GUNTING LURUS, PEMBUKA JAHITAN
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG DENGAN GIGI
M-66 KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI
M-67 KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI
M-68 KLEM ARTERI, 12 CM LURUS TANPA GIGI
M-73 KLEM PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI
M-74 KLEM PEMEGANG JARUM JAHIT
M-76 KLEM PEMEGANG ALAT TENUN
M-78 KORENTANG LENGKUNG UNTUK ALAT STERIL (CHEATLE)
M-90 PARATUS BERTUTUP UNTUK SPUIT
M-28 GUNTING PEMBALUT
M-155 GUNTING PLESTER
M-95 PINSET ANATOMI5 14,5 CM
M-96 PINSET ANATOMIS 18 CM
M-98 PINSET BEDAH 14,5 CM
M-99 PINSET BEDAH 18 CM
M-39 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN, PENAMPANG SEGITIGA
M-41 JARUM JAHIT", LENGKUNG, 3/8 LINGKARAN, PENAMPANG SEGITIGA
U-54 STANDAR INFUS
M-136 ALAT PEMBUKA MULUT/ SPATULA
U-68 TOURNIQUET
L-13 KACA PREPARAT UNTUK DARAH TEPI
M-92 PENUSUK JARI UNTUK MENGAMBIL DARAH TEPI
L-29 PENSIL KACA
L-44 TABUNG REAKSI DENGAN TUTUP KARET/GABUS
L-28 PENJEPIT TABUNG REAKSI TERBUAT DARI KAYU
U-25 LAMPU SPIRITUS
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
U-2 BAKI LOGAM TEMPAT ALAT BERTUTUP
L-33 PIPET SEMI OTOMATIS
M-128 SIKAT CUCI TANGAN
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-168 SIKAT BOTOL
L-48 JAS KERJA / JAS LABORATORIUM
U-69 TROMOL KACA
U-65 TROMOL KAPAS / TOPLES KAPAS
U-41 PISPOT WANITA
U-43 URINAL/ PISPOT PRIA
M-138-139STERILISATOR REBUS
M-137 STERILISATOR UAP (AUTOCLAVE)
ALAT PERAGA PENYULUHAN KESEHATAN
U-75 RESUSITATOR UNTUK BAYI
SET PERALATAN HOME CARE - BAHAN HABIS PAKAI
S-39 KASA STERIL
S-42 MASKER
S-43 KERTAS TISUE
S-44 JELLT/ CAIRAN PELICIN / MINYAK
S-45 KAPAS STERIL
S-46 PLESTER
S-47 PEMBALUT
U-20 KANTONG PLASTIK UNTUK SAMPAH BIOLOGIS DAN INFEKSIUS
S-48 LIDI KAPAS
S-49 ALKOHOL 90%
S-50 CAIRAN DESINFEKTAN (LYSOL, NaCIO 5%, DLL)
S-51 OBAT PROVIDINE IODINE
S-52 OBAT MERCUROCHROME 70%
S-53 TABUNG PLASTIK TEMPAT PREPARAT TINJA
S-54 TABUNG PLASTIK TEMPAT PREPARAT URINE
S-55 BOTOL TEMPAT PREPARAT DARAH
S-56 BILAH KAYU MENGAMBIL PREPARAT
S-57 STIKER KERTAS UNTUK NAMA
U-47 SABUN / DETERJEN
M-153 WING NEEDLE
M-145 DISPOSABLE DAN JARUM SUNTIK DISPOSABLE 3 CC
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
SET PERALATAN PELAYANAN PIL KB
D-30 STETOSKOP
D-31 LAMPU SENTER
SET PERALATAN PELAYANAN SUNTIK KB
D-30 STETOSKOP
U-31 LAMPU SENTER
M-151 JARUM DISPOSABLE SUNTIK NO, 22/23G
U-66 TOPLES KAPAS BERALKOHOL / KASA STERIL
W-15 TEMPAT SAMPAH KHUSUS
SET PERALATAN PELAYANAN I.U.D.
D-30 STETOSKOP
D-8 LAMPU KEPALA ( HEAD LAMP )
D-28 SPEKULUM VAGINA (COCOR BEBEK) SEDANG
D-29 SPEKULUM VAGINA ( SIMS)
M-77 FORCEP PENJEPIT UTERUS / KLEM PORTIO, TENAKULUM (SCHRODER)
M-79 FORCEP/ PENJEPIT SPONGE, KORENTANG ( FOERSTER)
M-71 KLEM TAMPON UTERUS ( BOZEMAN)
M-135 SONDE UTERUS
M-17 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS UJUNG TUMPUL
M-61 KATETER, KARET NO. 16.F.
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-22 SARUNG TANGAN N0.6 1/2
S-23 SARUNG TANGAN N0.7
U-l BAKI INSTRUMEN TERTUTUP
S-14 KAIN STERIL
U-69-70 TROMOL KASA / KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
M-137 STERILISATOR TEKANAN TINGGI, AUTOCLAVE
U-39 PENYEKAT RUANGAN
SET PERALATAN PELAYANAN IMPLAN
D-30 STETOSKOP
M-131 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH ( NO. 10 & 11 )
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG, DENGAN GIGI (MOSQUITO)
M-66 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG, TANPA GIGI (MOSQUITO)
M-67 KLEM ARTERI, 12 CM, LURUS, DENGAN GIGI (MOSQUITO)
M-68 KLEM ARTERI, 12 CM, LURUS, TANPA GIGI ( MOSQUITO)
M-160 KLEM U PEMEGANG IMPLAN ( MODIFIKASI KLEM UNTUK VASEKTOMI TANPA PISAU)
M-79 KORENTANG (FOESTER ) / PENJEPIT SPONGE
M-147 DISPOSABLE, 5 CC DENGAN JARUM N0.22/23 G STERIL
M-3 ALAT PEMASANG IMPLAN, TROKARD DAN MANDRIN (NORPLANT)
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
U-32 LEMARI PERALATAN KECIL
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
SET PERALATAN PELAYANAN VASEKTOMI KONVENSIONAL
M-88 MEJA OPERASI SEDERHANA
D-30 STETOSKOP
M-65 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG, DENGAN GIGI ( MOSQUITO)
M-66 KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG, TANPA GIGI ( MOSQUITO)
M-67 KLEM ARTERI, 12 CM, LURUS, DENGAN GIGI ( MOSQUITO)
M-160 KLEM U PEMEGANG UNTUK VASEKTOMI DAN DISSECTING
M-79 KORENTANG (FOESTER) / PENJEPIT SPONGE
M-147 SEMPRIT DISPOSIBLE 5 CC DENGAN JARUM N0.22/23 G STERIL
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
SET PERALATAN RUANG GIZI DAN LAKTASI
RUANG GIZI
ALAT NONMEDIS
W-21 KOMPUTER SET
W-10 MEJA TULIS DAN KURSI
W-11 LEMARI GANTUNG ( LOCKER TEMPAT LEAFLET )
W-34 LEMARI KACA
W-35 SOFTWARE NUTRICLIN
P-41 POSTER-POSTER GIZI
N-32 FOOD MODEL
N-34 LEAFLET DIET
ALAT MEDIS
D41 TIMBANGAN DETECTO
D-18 PENGUKUR TINGGI BADAN (MICROTOISE)
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D40 BABY SCALE ( TIMBANGAN BAYI )
D-17 PAPAN PANJANG BADAN (LENGTH BOARD)
D-53 ALAT PENGUKUR LINGKAR LENGAN ATAS ( LILA)
RUANG LAKTASI
U-103 MEJA DAN KURSI TAMU
U-90 LEMARI ES
U-102 DISPENSER / TERMOS AIR PANAS
S-45,U-66 KAPAS STERIL BESERTA TEMPATNYA (TOPLES)
WASTAFEL
U-47 SABUN CUCI
LAP / SERBET BERSIH
P-42 ALAT PERAGA CARA MENYUSUI YANG BENAR ( BONEKA DAN TETEK-TETEKAN)
SET PERALATAN PERAWATAN
D-30 STETOSKOP
D-3-4 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D-35 TENSIMETER. AIR RAKSA
M-5 ALAT PENGHISAP DENGAN PEDAL / PORTABLE SUCTION
M-47 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (NO. 12)
M-57 KANULA HIDUNG
M-58 KATETER, SELANG PENGHISAP LENDIR BAYI
S-11 HANDUK KECIL (60 X40 CM)
S-15 KASUR
S-16 LAP UNTUK MANDI PASIEN
S-21 SARUNG BANTAL
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-25 SELIMUT
S-26 SEPREI
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-l BAKI INSTRUMEN BERTUTUP
U-17 INKUBATOR BAYI
U-24 KURSI
U-30 LEMARI KECIL
11-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-42 PISPOT FRAKTUR/ IMMOBILISASI
U-43 PISPOT PRIA / URINAL
U-49 SELANG OKSIGEN
U-54 STANDAR INFUS
U-56 STANDAR WASKOM, GANDA
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-62 TEMPAT TIDUR
U-71 USUNGAN (BRANKAR)
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-20 SOUND TIMER / PENGUKUR WAKTU
M-152 JARUM SUNTIK. DISPOSABLE (N0.20)
U-80 KURSI RODA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-26 SEPREI KECIL /STEEK LAKEN
S-37 PENJEPIT FORMULIR ASLUP / SET FORMULIR ASLUP
W-15 TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
W-20 TEMPAT SAMPAH PLASTIC UNTUK PASIEN
N-12 JET NEBULIZER
D-44 TERMOMETER FOR INFANT
U-77 TABUNG / SUNGKEP UNTUK RESUSITASI
D-43 ARI SOUND TIMER
S-29 HANDUK BAYI
S25 SELIMUT BAYI
SET PERALATAN TINDAKAN BEDAH DAN KEADAAN DARURAT
M-7 BENANG CAT GUT (15 M) / ROL / KASET
M-19 GUNTING IRIS
M-20 GLINTING KONJUNGTIVA
M-21 GUNTING KORNEA, LENGKUNG (CASTROVIEJO)
GUNTING LENGKUNG, UJUNG TAJAM
M-22
(METZENBAUM) (18 CM)
GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL

M-23
GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18

M-24
CM)
GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM )

M-25
(18 CM)
M-26 GUNTING MAYO LURUS/LENGKUNG
M-29 GUNTING PEMBUKA JAHITAN, LURUS
M-34 IRISIFEK, DASBOOR (BELL)
M-36 JARUM IRIGASI
JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN,
M-38
PENAMPANG BULAT
JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN

M-39
PENAMPANG SEGITIGA

M-40
PENAMPANG BULAT
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-41
PENAMPANG SEGITIGA
M-50 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (N0,20)
M-54 KAIT IRIS, TAJAM (TYREL)
M-55 KAIT IRIS, TUMPUL (GRAEFE)
M-56 KAIT- OTOT MATA (GRAFE)
M-63 KAUTER
KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG DENGAN GIGI 1 X
M-65
2 (HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI

M-66
(HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1X2

M-67
(HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI

M-68
(HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI
M-73
(BARAQUER)
M-75 KLEM/PEMEGANG SILET (BARAQUER)
M-76 KLEM/PENJEPIT KAIN (KOCHER-BACKHAUS)/ DUK KLEM
KORENTANG, LENGKUNG, PENJEPIT ALAT STERIL, 23
M-78
CM (CHEATTLE)
M-81 KRIOFAKE
M-86 LAMPU OPERASI
M-87 LUMBAL PUNGSI. SET (YAMADA SATA)
M-94 PINSET ALAT, BENGKOK (REMKY)
M-101 PINSET IRIS (BISHOP-HARMON)
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-102 PINSET KAPSUL (ARRUGA)
M-103 PINSET KONJUNGTIVA (DRAEGER)
M-104 PINSET KORNEA (THORPE)
M-105 PINSET PENJAHIT, 0,25 MM (COLIBRI)
M-108 PISAU SILET
RETRAKTOR, PENGAIT UNTUK ANAK-ANAK 16 X 6
M-110
MM (LANGENBECK-GREEN)
M-127 SENDOK LENSA MATA
M-128 SIKAT TANGAN
M-131 MATA PISAU BEDAH (NO. 10)
M-133 SONDE DENGAN MATA, 14,5 CM
M-136 SPATULA, ALAT UNTUK REPOSISI, SS (WECKER)
M-142 TANG PEMASANG DAN PENCABUT AGRAVE (MICHEL)
S-5 DUK BIASA, BESAR (274 X 183 CM)
S-6 DUK BIASA, KECIL (91 X 114 CM)
S-7 DUK BIASA, SEDANG ( 91 X 98 CM)
DUK BOLONG, BESAR (274X183 CM) LETAK LUBANG
S-8
DI TENGAH (23 X10 CM)
S-9 DUK BOLONG, KECIL
S-11 HANDUK KECIL
S-12 JAS OPERASI
S-13 KAIN PENUTUP MEJA MAYO
S-17 MASKER UNTUK OPERASI
S-18 PAKAIAN KAMAR OPERASI
S-22 SARUNG TANGAN, NO, 6 1/2
S-23 SARUNG TANGAN, NO, 7
S-27 TOPI OPERASI
U-l BAK INSTRUMEN BERTUTUP 30 X 30 CM
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-31 LAMPU SENTER
U-33 MANGKOK DAN BUSA UNTUK CUCI
U-35 MANGKOK UNTUK SPIRITUS
U-36 MEJA INSTRUMEN, MAYO BERSTANDAR
U-53 SPALK
U-68 TORNIKET KARET
M-137 STERILISATOR DENGAN TEKANAN ( AUTOCLAVE )
M-38/139 STERILISATOR REBUS
W-1S TEMPAT SAMPAH ORGANIK BERTUTUP
W-15 TEMPAT SAMPAH KERING BERTUTUP
M-153 WING NEEDLE
U-17 INKUBATOR
SET PERALATAN BERSALIN
M-7 BENANG CAT GUT (15M)
M-8 BENANG SUTERA (100M)
M-9 DILATATOR, KOMPLET (HEGAR)
M-18 GUNTING EPISIOTOMI (BARUN-STADLER) (14.5 CM)
M-30 GLINTING TALI PUSAR (13,5 CM)
M-31 GUNTING UTERUS (SIEBOLD)
M-32 GUNTING UTERUS (SIMS)
JARUM JAHIT, GINEKOLOGI, 7/16 LINGKARAN,
M-37
PENAMPANG SEGITIGA
M-45 JARUM JAHIT UTERUS (MARTIN)
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-69 KLEM ARTERI 14 CM (KOCHER)
M-80 KRANIOKLAS, 42 CM (BRAUN)
KURET UNTUK ABORTUS DAN JARINGAN PLASENTA
M-82
(BUMM)
M-84 KURET UNTUK UTERUS (BUMM)
M-85 KURET UNTUK UTERUS (SIMS)
M-91 PENGAIT UNTUK DEKAPTASI (BRAUM)
M-93 PERFORATOR (NAEGELE)
U-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT.
U-73 WASKOM CEKUNG
M-154 FORCEP / ALLIGATOR FORCEPS
D-16 PELVIMETER OBSTETRIK
M-144 DISPOSABLE SYRINGE ,10 CC
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-26 SEPREI
S-22-24 SARUNG TANGAN
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
5-33 ALAT TULIS
U-31 LAMPU SENTER
L-47 UNTUK PEMERIKSAAN URINE / URINOMETER
U-77 TABUNG / SUNGKUP RESUSITATOR
M-156 KLEM TALI PUSAT
U-81 LAMPU SOROT
M-58 PENGHISAP LENDIR
U-54 STANDAR INFUS
S-4 CELEMEK
U-44 POMPA PAYUDARA
D-40 TIMBANGAN BAYI
U-2 BAK LOGAM UNTUK ALAT STERIL
D-53 PENGUKUR LILA
SET PERALATAN LABORATORIUM TAMBAHAN
D-20 PENGUKUR WAKTU (TIMER)
L-14 KACA PREPARAT UNTUK PERIKSAAN GOLONGAN DARAH
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
LAB MINI SEDERHANA UNTUK PEMERIKSAAN KIMIA
L-22
DARAH
L-24 PEMANAS DENGAN AIR
L-32 PIPET MIKRO, BAGIAN UJUNG UNTUK PIPET OTOMATIS
L-33 PIPET OTOMATIS (EPPENDORF)
L-53 FOTOMETER PORTABLE AC /DC
L-26 PENGUKUR CAHAYA
L-27 PENGUKUR KELEMBABAN
L-53 WADAH AQUADES
D-27 SPEKULUM VAGINA ( KECIL )
D-28 SPEKULUM VAGINA ( SEDANG )
D-26 SPEKULUM VAGINA ( BESAR )
M-144-147DISPOSABLE SYRINGE
SET PERALATAN PONED
M-69 SETENGAH KOCKER ss 14 cm
S-60 ALAS KAKI UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
S-4 APRON UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
U-l-2 BAK INSTRUMEN TERTUTUP 508
U-l-2 BAK INSTRUMEN TERTUTUP 509 B
M-79 BENANG CHROMIC 2.0 /3,0, BOX ISI 12
M-144 SPUIT DISPOSIBLE 10 cc
M-209 ENDOTRACHEAL TUBE 2.5,3,4
D-31 FETAL STETOSKOP PINARD
M-18 GUNTING EPISIOTOMY 14 cm
M-210 GUNTING KUKU
M-30 GUNTING TALI PUSAT 16 cm
M-201 HALOGEN EXAMINATION LAMP
S-11 HANDUK KECIL
L-10 Hb SAHLI
M-152 INFUS SET DEWASA, BOX / 50
M-152 INFUS SET PEDIATRIC, BOX / 50
U-17 INKUBATOR DENGAN TERMOSTAT SEDERHANA
M-211 IV CATHETER NO. 18 G UNTUK DEWASA, BOX / 50
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-35 IV CATHETER NO. 26 G UNTUK BAYI, BOX / 50
W-33 JAM / TIMER
M-37 JARUM JAHIT TAJAM ( 9 & 11 ) / PAK 12
U-98 KACAMATA / GOGGLE UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
S-14 KAIN BERSIH DAN KERING
M-212 KATETER PENGHISAP LENDIR 6,8,10
M-213 KATETER UMBILICAL 3 DAN 5
M-79 KLEM KASA DAN TEMPAT KORENTANG
M-69 KLEM KELY / KLEM KOCKER LURUS 14 cm
M-214 KLEM OVUM
M-215 LARYNGOSCOPE INFANT
P-34 MANEKIN : PELVIC MODEL + BONEKA BAYI + PLACENTA
S-17 MASKER 3 PLY EAR LOOP, BOX ISI 50
U-37 MEJA INSTRUMENT 2 RAK
U-98 MEJA TINDAKAN RESUSITASI BAYI
D-14 METERAN/METLINE 1.5m
M-73,74 NALDHHOLDER 14 cm
M-157 NASO GASTRIC TUBE NO. 6 DAN 8
M-61 NELATON CATHETER NO. 14
D-13 PARTUS BED
N-15 PENGHISAP LENDIR DE LEE
M-166 PENGIKAT TALI PUSAT, BOX / 50
M-9S PINSET ANATOMI 14 cm
M-98 PINSET CHIRUGIS 14 cm
D-53 PITA PENGUKUR LENGAN
S-19 PLASTIK UNTUK ALAS TIDUR
S-46 PLESTER NON WOVEN 5 x 5 m
D-45 POCKET DOPLER
U-46 RESUSITATOR DEWASA BAHAN POLYSUFONE
U-75 RESUSITATOR NEONATUS BAHAN POLYSUFONE
S-22,23 SARUNG TANGAN DTT / STERIL, PASANG 7,7.5
SARUNG TANGAN PANJANG UNTUK MANUIL
S-24
PLASENTA 6.5, 7 @ 5 ps
S-61 SARUNG TANGAN HEAVY DUTY ps
M-143 SET EKSTRAKSI VAKUM
M-128 SIKAT KUKU
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-26,27,28SPEKULUM SIMMS ( S.M .L ) SET
D-11,37 SPHYGMOMANOMETER Hg + MANSET BAYI
U-54 STANDAR INFUS
S-54 TONG / EMBER DENGAN KRAN
D-31 STETOSKOP DUPLEX BAYI
D-30 STETOSKOP DUPLEX DEWASA
M-216 STILET NO. 1 UNTUK PEMASANGAN ETT
U-77 SUNGKUP RESUSITATOR NEONATUS
U-77 TAB. OKSIGEN 1m3 +REGULATOR, TROLLEY, NASAL
D-37 THERMOMETER KLINIK Hg
U-62 TEMPAT TIDUR PERIKSA
M-217 THREE WAY STOP COOK
D-40 TIMBANGAN BAYI 20 Kg + BAKI
D-41 TIMBANGAN INJAK DEWASA MINIMUM 120 Kg
M-218 VAKUM ASPIRASI MANUAL UNTUK PASKA KEGUGURAN
U-74 WASKOM STAINLESS 40 cm
IUD KIT
D-43 AIR TIMER STANDARD UNICEF
SET UMBILICAL ( UNTUK NEONATAL )

KOCHER ARTERY KLEM str 10
KOCHER ARTERY KLEM cud 10
PINSET CHIRUGIS 10 cm
GUNTING OPERASI
SCALPEL BLADE NO. 3
SMALL NEEDLE HOLDER
KOM KECIL 8 cm
CURVED MOSQUITO HEMOSTAT
IRIS FORCEPS
CURVED NON IRIS FORCEPS
PINSET BENGKOK KECIL
SET VENA SECTIE
MAYO HEGAR NEEDLE HOLDER 11 cm
BABY MOSQUITO str 10
MOSQUITO cud 10 cm
LANGENBECK HAK
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
PINSET CHIRUGI 10 cm
FORCEPS SPLINTER 11.5 cm
PINSET ANATOMI 10 cm
GUNTING OPERASI TAJAM 9 str
GUNTING OPERASI TAJAM 9 cud
KNIFE HANDLE NO. 3
PISAU BISTURI N0.15
KOM KECIL
SET PERALATAN DAPUR
( UNTUK 10 TEMPAT TIDUR )
PERALATAN BESAR
( DISARANKAN TERBUAT DARI STAINLESS STEEL
ATAUVALUMINIUM )
KOMPOR GAS / MINYAK TANAH MINIMAL 2 MATA API
DANDANG / KUKUSAN NASI (DIAMETER 40 CM )/RICE
COOKER ( KAPASITAS 6 LITER )
PANCI 3 UKURAN ( DIAMETER 15 CM ,30 CM, 40 CM )
PENGGORENGAN (DIAMETER 40 )
LEMARI PENDINGIN 2 PINTU
MEJA PERSIAPAN DAN BAK CUCI
BLENDER
RAK-RAK MAKANAN
TROLLEY UNTUK MAKANAN 3 SUSUN
LEMARI PENYIMPANAN MAKANAN
TIMBANGAN MAKANAN 2 KG.
PERALATAN KECIL
PISAU DAPUR
SENDOK SAYUR
SODET
PEMBUKA BOTOL / KALENG
COBEK / ULEKAN
SEROKAN
TALENAN
SARINGAN KELAPA
SARINGAN TEH
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
WAJAN DATAR 2 UKURAN ( DIAMETER 16 CM DAN
18 CM )
ALAT - ALAT MAKAN ;

(SEBAIKNYA TERBUAT DARI BAHAN YANG MUDAH
DIBERSIHKAN / PLASTIK, STAINLESS STEEL KERAMIK)
SENDOK DAN GARPU
FIRING MAKAN
GELAS MINUM
MANGKUK SAYUR
PIPING BUAH
FIRING KUE CEKUNG
CANGKIR BERTUTUP
TUTUP DAN TATAAN GELAS
NAMPAN
PERALATAN KHUSUS UNTUK PEMBUATAN FORMULA

DAN MAKANAN BAYI
THERMOS
BLENDER
GELAS UKUR
SENDOK MAKAN
SENDOK TEH
PANG KECIL BERTANGKAI DIAMETER 15 CM
FIRING DAN GELAS
MANGKOK
WASKOM PLASTIK
KOCOKAN SUSU
PERALATAN KEBERSIHAN DAN PENCUCIAN ALAT

EMBER PLASTIK ( KAPASITAS 30 LITER )
WASKOM PLASTIK ( KAPASITAS 10 LITER )
TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
PELENGKAP KEBERSIHAN ( SAPU, SIKAT, LAP, ALAT/KAIN
UNTUK PEL)
FORMAT A
USKESMAS PERAWATANJUMLAH
DI KABUPATEN/KOTA
SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA
AHUN 2015 KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
SET PERALATAN UMUM
M-57 KANULA HIDUNG
U-13 ESKAP
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-43 PISPOT PRIA
U-45 POT SPUTUM
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-49 SELANG OKSIGEN
U-53 SPALK
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-58 TANDU LIPAT
M-151 INFUS SET
U-80 KURSI RODA
U-72 WASKOM BENGKOK

D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-128 SIKAT TANGAN
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-74 WASKOM CUCI
BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT,
G-3 CONTRA ANGLE HAND PIECE, KECEPATAN 20000-
40000 RPM (LOW SPEED)
G-6 BURNISER BESAR
G-7 BURNISER KECIL
G-17 PELINDUNG JARI
G-19 PENAHAN LIDAH
G-21 PENGGERUS OBAT
G-29 PINSET GIGI
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
G-38 SONDE LENGKUNG
G-39 SONDE LURUS
M-121 SEMPRIT, AIR
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
G-62 ART SET
G-64 DENTAL UNIT
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
L-34 PIPET TETES
M-128 SIKAT TANGAN
U-54 STANDAR INFUS
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
U-79 AMBU BAG
U-82 TERMOS ES
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
U-31 LAMPU SENTER
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D-30 STETOSKOP
S-14 KAIN STERIL
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
D-8 LAMPU KEPALA
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-54 STANDAR INFUS
AN PENYULUHAN SARANA / PERALATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
P-1 BULLETIN BOARD
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
P-17 RADIO KASET
P-18 FLANNEL BOARD
P-24 BONEKA BAYI
W-27 LAPTOP
W-29 KAMERA FOTO

L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
L-29 PENSIL KACA
L-34 PIPET TETES
L-35 RAK PENGERING
L-38 SENGKELIT
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
L-57 TIP PIPET
L-25 PENGISAP KARET
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
D-11-12 MANSET ANAK
D-30 STETOSKOP
D-8 KACA PEMBESAR
S-5 DUK, BIASA
L-7 GELAS UKURAN
M-33 IRIGATOR, SS
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TOURNIQUET
L-29 PENSIL KACA
U-25 LAMPU SPIRITUS
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-168 SIKAT BOTOL
U-69 TROMOL KACA
U-41 PISPOT WANITA
S-39 KASA STERIL
S-42 MASKER
S-43 KERTAS TISUE
S-45 KAPAS STERIL
S-46 PLESTER
S-47 PEMBALUT
S-48 LIDI KAPAS
S-49 ALKOHOL 90%
M-153 WING NEEDLE
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
D-30 STETOSKOP
D-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
U-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
M-135 SONDE UTERUS
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
RUANG GIZI
ALAT NONMEDIS
W-21 KOMPUTER SET
W-34 LEMARI KACA
N-32 FOOD MODEL
N-34 LEAFLET DIET
ALAT MEDIS
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
RUANG LAKTASI
U-90 LEMARI ES
WASTAFEL
U-47 SABUN CUCI
LAP / SERBET BERSIH
SET PERALATAN PERAWATAN
D-30 STETOSKOP
D-3-4 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D-35 TENSIMETER. AIR RAKSA
M-5 ALAT PENGHISAP DENGAN PEDAL / PORTABLE SUCTION
M-47 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (NO. 12)
M-57 KANULA HIDUNG
S-11 HANDUK KECIL (60 X40 CM)
S-15 KASUR
S-16 LAP UNTUK MANDI PASIEN
S-21 SARUNG BANTAL
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-25 SELIMUT
S-26 SEPREI
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-l BAKI INSTRUMEN BERTUTUP
U-17 INKUBATOR BAYI
U-24 KURSI
U-30 LEMARI KECIL
11-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-42 PISPOT FRAKTUR/ IMMOBILISASI
U-43 PISPOT PRIA / URINAL
U-49 SELANG OKSIGEN
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
U-62 TEMPAT TIDUR
U-71 USUNGAN (BRANKAR)
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-20 SOUND TIMER / PENGUKUR WAKTU
M-152 JARUM SUNTIK. DISPOSABLE (N0.20)
U-80 KURSI RODA
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-26 SEPREI KECIL /STEEK LAKEN
S-37 PENJEPIT FORMULIR ASLUP / SET FORMULIR ASLUP
W-15 TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
W-20 TEMPAT SAMPAH PLASTIC UNTUK PASIEN
N-12 JET NEBULIZER
U-77 TABUNG / SUNGKEP UNTUK RESUSITASI
D-43 ARI SOUND TIMER
S-29 HANDUK BAYI
S25 SELIMUT BAYI
SET PERALATAN TINDAKAN BEDAH DAN KEADAAN DARURAT
M-7 BENANG CAT GUT (15 M) / ROL / KASET
M-19 GUNTING IRIS
M-20 GLINTING KONJUNGTIVA
M-21 GUNTING KORNEA, LENGKUNG (CASTROVIEJO)
GUNTING LENGKUNG, UJUNG TAJAM
M-22
GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL

M-23
GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18

M-24
CM)
GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM )

M-25
(18 CM)
M-26 GUNTING MAYO LURUS/LENGKUNG
M-29 GUNTING PEMBUKA JAHITAN, LURUS
M-34 IRISIFEK, DASBOOR (BELL)
M-36 JARUM IRIGASI
M-38
PENAMPANG BULAT

M-39
PENAMPANG SEGITIGA

M-40
PENAMPANG BULAT
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-41
PENAMPANG SEGITIGA
M-50 JARUM SUNTIK, HIPODERMIS (N0,20)
M-54 KAIT IRIS, TAJAM (TYREL)
M-55 KAIT IRIS, TUMPUL (GRAEFE)
M-56 KAIT- OTOT MATA (GRAFE)
M-63 KAUTER
KLEM ARTERI, 12 CM, LENGKUNG DENGAN GIGI 1 X
M-65
2 (HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI

M-66
(HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1X2

M-67
(HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI

M-68
(HALSTEAD-MOSQUITO)
KLEM/PEMEGANG JARUM JAHIT DENGAN KUNCI
M-73
(BARAQUER)
M-75 KLEM/PEMEGANG SILET (BARAQUER)
M-76 KLEM/PENJEPIT KAIN (KOCHER-BACKHAUS)/ DUK KLEM
KORENTANG, LENGKUNG, PENJEPIT ALAT STERIL, 23
M-78
CM (CHEATTLE)
M-81 KRIOFAKE
M-86 LAMPU OPERASI
M-87 LUMBAL PUNGSI. SET (YAMADA SATA)
M-94 PINSET ALAT, BENGKOK (REMKY)
M-101 PINSET IRIS (BISHOP-HARMON)
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-102 PINSET KAPSUL (ARRUGA)
M-103 PINSET KONJUNGTIVA (DRAEGER)
M-104 PINSET KORNEA (THORPE)
M-105 PINSET PENJAHIT, 0,25 MM (COLIBRI)
M-108 PISAU SILET
RETRAKTOR, PENGAIT UNTUK ANAK-ANAK 16 X 6
M-110
MM (LANGENBECK-GREEN)
M-127 SENDOK LENSA MATA
M-128 SIKAT TANGAN
M-131 MATA PISAU BEDAH (NO. 10)
M-133 SONDE DENGAN MATA, 14,5 CM
M-136 SPATULA, ALAT UNTUK REPOSISI, SS (WECKER)
M-142 TANG PEMASANG DAN PENCABUT AGRAVE (MICHEL)
S-5 DUK BIASA, BESAR (274 X 183 CM)
S-6 DUK BIASA, KECIL (91 X 114 CM)
S-7 DUK BIASA, SEDANG ( 91 X 98 CM)
DUK BOLONG, BESAR (274X183 CM) LETAK LUBANG
S-8
DI TENGAH (23 X10 CM)
S-9 DUK BOLONG, KECIL
S-11 HANDUK KECIL
S-12 JAS OPERASI
S-13 KAIN PENUTUP MEJA MAYO
S-17 MASKER UNTUK OPERASI
S-18 PAKAIAN KAMAR OPERASI
S-22 SARUNG TANGAN, NO, 6 1/2
S-23 SARUNG TANGAN, NO, 7
S-27 TOPI OPERASI
U-l BAK INSTRUMEN BERTUTUP 30 X 30 CM
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-31 LAMPU SENTER
U-33 MANGKOK DAN BUSA UNTUK CUCI
U-35 MANGKOK UNTUK SPIRITUS
U-36 MEJA INSTRUMEN, MAYO BERSTANDAR
U-53 SPALK
U-68 TORNIKET KARET
M-137 STERILISATOR DENGAN TEKANAN ( AUTOCLAVE )
M-38/139 STERILISATOR REBUS
W-1S TEMPAT SAMPAH ORGANIK BERTUTUP
W-15 TEMPAT SAMPAH KERING BERTUTUP
M-153 WING NEEDLE
U-17 INKUBATOR
SET PERALATAN BERSALIN
M-7 BENANG CAT GUT (15M)
M-8 BENANG SUTERA (100M)
M-9 DILATATOR, KOMPLET (HEGAR)
M-30 GLINTING TALI PUSAR (13,5 CM)
M-31 GUNTING UTERUS (SIEBOLD)
M-32 GUNTING UTERUS (SIMS)
JARUM JAHIT, GINEKOLOGI, 7/16 LINGKARAN,
M-37
PENAMPANG SEGITIGA
M-45 JARUM JAHIT UTERUS (MARTIN)
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-80 KRANIOKLAS, 42 CM (BRAUN)
KURET UNTUK ABORTUS DAN JARINGAN PLASENTA
M-82
(BUMM)
M-84 KURET UNTUK UTERUS (BUMM)
M-85 KURET UNTUK UTERUS (SIMS)
M-91 PENGAIT UNTUK DEKAPTASI (BRAUM)
M-93 PERFORATOR (NAEGELE)
U-37 MEJA INSTRUMEN/ALAT.
U-73 WASKOM CEKUNG
M-154 FORCEP / ALLIGATOR FORCEPS
D-16 PELVIMETER OBSTETRIK
M-144 DISPOSABLE SYRINGE ,10 CC
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-26 SEPREI
S-22-24 SARUNG TANGAN
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
5-33 ALAT TULIS
U-31 LAMPU SENTER
L-47 UNTUK PEMERIKSAAN URINE / URINOMETER
U-77 TABUNG / SUNGKUP RESUSITATOR
M-156 KLEM TALI PUSAT
U-81 LAMPU SOROT
M-58 PENGHISAP LENDIR
U-54 STANDAR INFUS
S-4 CELEMEK
U-44 POMPA PAYUDARA
D-40 TIMBANGAN BAYI
U-2 BAK LOGAM UNTUK ALAT STERIL
D-53 PENGUKUR LILA
SET PERALATAN LABORATORIUM TAMBAHAN
D-20 PENGUKUR WAKTU (TIMER)
L-14 KACA PREPARAT UNTUK PERIKSAAN GOLONGAN DARAH
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
LAB MINI SEDERHANA UNTUK PEMERIKSAAN KIMIA
L-22
DARAH
L-24 PEMANAS DENGAN AIR
L-32 PIPET MIKRO, BAGIAN UJUNG UNTUK PIPET OTOMATIS
L-33 PIPET OTOMATIS (EPPENDORF)
L-53 FOTOMETER PORTABLE AC /DC
L-26 PENGUKUR CAHAYA
L-27 PENGUKUR KELEMBABAN
L-53 WADAH AQUADES
D-27 SPEKULUM VAGINA ( KECIL )
D-28 SPEKULUM VAGINA ( SEDANG )
D-26 SPEKULUM VAGINA ( BESAR )
M-144-147DISPOSABLE SYRINGE
SET PERALATAN PONED
S-60 ALAS KAKI UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
S-4 APRON UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
U-l-2 BAK INSTRUMEN TERTUTUP 509 B
M-79 BENANG CHROMIC 2.0 /3,0, BOX ISI 12
M-209 ENDOTRACHEAL TUBE 2.5,3,4
D-31 FETAL STETOSKOP PINARD
M-18 GUNTING EPISIOTOMY 14 cm
M-210 GUNTING KUKU
M-30 GUNTING TALI PUSAT 16 cm
M-201 HALOGEN EXAMINATION LAMP
S-11 HANDUK KECIL
L-10 Hb SAHLI
M-152 INFUS SET DEWASA, BOX / 50
M-152 INFUS SET PEDIATRIC, BOX / 50
U-17 INKUBATOR DENGAN TERMOSTAT SEDERHANA
M-211 IV CATHETER NO. 18 G UNTUK DEWASA, BOX / 50
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-35 IV CATHETER NO. 26 G UNTUK BAYI, BOX / 50
W-33 JAM / TIMER
M-37 JARUM JAHIT TAJAM ( 9 & 11 ) / PAK 12
U-98 KACAMATA / GOGGLE UNTUK PERLINDUNGAN INFEKSI
S-14 KAIN BERSIH DAN KERING
M-212 KATETER PENGHISAP LENDIR 6,8,10
M-213 KATETER UMBILICAL 3 DAN 5
M-79 KLEM KASA DAN TEMPAT KORENTANG
M-69 KLEM KELY / KLEM KOCKER LURUS 14 cm
M-214 KLEM OVUM
M-215 LARYNGOSCOPE INFANT
P-34 MANEKIN : PELVIC MODEL + BONEKA BAYI + PLACENTA
S-17 MASKER 3 PLY EAR LOOP, BOX ISI 50
U-37 MEJA INSTRUMENT 2 RAK
U-98 MEJA TINDAKAN RESUSITASI BAYI
D-14 METERAN/METLINE 1.5m
M-73,74 NALDHHOLDER 14 cm
M-157 NASO GASTRIC TUBE NO. 6 DAN 8
M-61 NELATON CATHETER NO. 14
D-13 PARTUS BED
N-15 PENGHISAP LENDIR DE LEE
M-166 PENGIKAT TALI PUSAT, BOX / 50
M-9S PINSET ANATOMI 14 cm
M-98 PINSET CHIRUGIS 14 cm
D-53 PITA PENGUKUR LENGAN
S-19 PLASTIK UNTUK ALAS TIDUR
S-46 PLESTER NON WOVEN 5 x 5 m
D-45 POCKET DOPLER
U-46 RESUSITATOR DEWASA BAHAN POLYSUFONE
U-75 RESUSITATOR NEONATUS BAHAN POLYSUFONE
S-22,23 SARUNG TANGAN DTT / STERIL, PASANG 7,7.5
SARUNG TANGAN PANJANG UNTUK MANUIL
S-24
PLASENTA 6.5, 7 @ 5 ps
S-61 SARUNG TANGAN HEAVY DUTY ps
M-143 SET EKSTRAKSI VAKUM
M-128 SIKAT KUKU
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
D-26,27,28SPEKULUM SIMMS ( S.M .L ) SET
D-11,37 SPHYGMOMANOMETER Hg + MANSET BAYI
U-54 STANDAR INFUS
D-31 STETOSKOP DUPLEX BAYI
D-30 STETOSKOP DUPLEX DEWASA
M-216 STILET NO. 1 UNTUK PEMASANGAN ETT
U-77 SUNGKUP RESUSITATOR NEONATUS
U-77 TAB. OKSIGEN 1m3 +REGULATOR, TROLLEY, NASAL
D-37 THERMOMETER KLINIK Hg
U-62 TEMPAT TIDUR PERIKSA
M-217 THREE WAY STOP COOK
D-40 TIMBANGAN BAYI 20 Kg + BAKI
D-41 TIMBANGAN INJAK DEWASA MINIMUM 120 Kg
M-218 VAKUM ASPIRASI MANUAL UNTUK PASKA KEGUGURAN
U-74 WASKOM STAINLESS 40 cm
IUD KIT
D-43 AIR TIMER STANDARD UNICEF
SET UMBILICAL ( UNTUK NEONATAL )

KOCHER ARTERY KLEM str 10
KOCHER ARTERY KLEM cud 10
PINSET CHIRUGIS 10 cm
GUNTING OPERASI
SCALPEL BLADE NO. 3
SMALL NEEDLE HOLDER
KOM KECIL 8 cm
CURVED MOSQUITO HEMOSTAT
IRIS FORCEPS
CURVED NON IRIS FORCEPS
PINSET BENGKOK KECIL
SET VENA SECTIE
MAYO HEGAR NEEDLE HOLDER 11 cm
BABY MOSQUITO str 10
MOSQUITO cud 10 cm
LANGENBECK HAK
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
PINSET CHIRUGI 10 cm
FORCEPS SPLINTER 11.5 cm
PINSET ANATOMI 10 cm
GUNTING OPERASI TAJAM 9 str
GUNTING OPERASI TAJAM 9 cud
KNIFE HANDLE NO. 3
PISAU BISTURI N0.15
KOM KECIL
SET PERALATAN DAPUR
( UNTUK 10 TEMPAT TIDUR )
PERALATAN BESAR
( DISARANKAN TERBUAT DARI STAINLESS STEEL
ATAUVALUMINIUM )
KOMPOR GAS / MINYAK TANAH MINIMAL 2 MATA API
DANDANG / KUKUSAN NASI (DIAMETER 40 CM )/RICE
COOKER ( KAPASITAS 6 LITER )
PANCI 3 UKURAN ( DIAMETER 15 CM ,30 CM, 40 CM )
PENGGORENGAN (DIAMETER 40 )
LEMARI PENDINGIN 2 PINTU
MEJA PERSIAPAN DAN BAK CUCI
BLENDER
RAK-RAK MAKANAN
TROLLEY UNTUK MAKANAN 3 SUSUN
LEMARI PENYIMPANAN MAKANAN
TIMBANGAN MAKANAN 2 KG.
PERALATAN KECIL
PISAU DAPUR
SENDOK SAYUR
SODET
PEMBUKA BOTOL / KALENG
COBEK / ULEKAN
SEROKAN
TALENAN
SARINGAN KELAPA
SARINGAN TEH
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
WAJAN DATAR 2 UKURAN ( DIAMETER 16 CM DAN
18 CM )
ALAT - ALAT MAKAN ;

(SEBAIKNYA TERBUAT DARI BAHAN YANG MUDAH
DIBERSIHKAN / PLASTIK, STAINLESS STEEL KERAMIK)
SENDOK DAN GARPU
FIRING MAKAN
GELAS MINUM
MANGKUK SAYUR
PIPING BUAH
FIRING KUE CEKUNG
CANGKIR BERTUTUP
TUTUP DAN TATAAN GELAS
NAMPAN
PERALATAN KHUSUS UNTUK PEMBUATAN FORMULA

DAN MAKANAN BAYI
THERMOS
BLENDER
GELAS UKUR
SENDOK MAKAN
SENDOK TEH
PANG KECIL BERTANGKAI DIAMETER 15 CM
FIRING DAN GELAS
MANGKOK
WASKOM PLASTIK
KOCOKAN SUSU
PERALATAN KEBERSIHAN DAN PENCUCIAN ALAT

EMBER PLASTIK ( KAPASITAS 30 LITER )
WASKOM PLASTIK ( KAPASITAS 10 LITER )
TEMPAT SAMPAH TERTUTUP
PELENGKAP KEBERSIHAN ( SAPU, SIKAT, LAP, ALAT/KAIN
UNTUK PEL)
FORMAT B
JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS NON PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS NON PERAWATAN

SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
SET PERALATAN UMUM
M-57 KANULA HIDUNG
U-13 ESKAP
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-43 PISPOT PRIA
U-45 POT SPUTUM
U-49 SELANG OKSIGEN
U-53 SPALK
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-58 TANDU LIPAT
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-151 INFUS SET
U-80 KURSI RODA
U-72 WASKOM BENGKOK

D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-128 SIKAT TANGAN
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT, CONTRA ANGLE HAND

G-3
PIECE, KECEPATAN 20000-40000 RPM (LOW SPEED)
G-6 BURNISER BESAR
G-7 BURNISER KECIL
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
G-17 PELINDUNG JARI
G-19 PENAHAN LIDAH
G-21 PENGGERUS OBAT
G-29 PINSET GIGI
G-38 SONDE LENGKUNG
G-39 SONDE LURUS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-121 SEMPRIT, AIR
G-62 ART SET
G-64 DENTAL UNIT
D-14 METERAN
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
L-34 PIPET TETES
M-128 SIKAT TANGAN
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
U-79 AMBU BAG
U-82 TERMOS ES
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D-30 STETOSKOP

S-14 KAIN STERIL
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
D-8 LAMPU KEPALA
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-54 STANDAR INFUS
PERALATAN PENYULUHAN SARANA / PERALATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
P-1 BULLETIN BOARD
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
P-17 RADIO KASET
P-18 FLANNEL BOARD
P-24 BONEKA BAYI
W-27 LAPTOP
W-29 KAMERA FOTO

L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-29 PENSIL KACA
L-34 PIPET TETES
L-35 RAK PENGERING
L-38 SENGKELIT
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-57 TIP PIPET
L-25 PENGISAP KARET
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
D-11-12 MANSET ANAK
D-30 STETOSKOP
D-8 KACA PEMBESAR
S-5 DUK, BIASA
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
L-7 GELAS UKURAN
M-33 IRIGATOR, SS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TOURNIQUET
L-29 PENSIL KACA
U-25 LAMPU SPIRITUS
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
M-168 SIKAT BOTOL
U-69 TROMOL KACA
U-41 PISPOT WANITA
S-39 KASA STERIL
S-42 MASKER
S-43 KERTAS TISUE
S-45 KAPAS STERIL
S-46 PLESTER
S-47 PEMBALUT
S-48 LIDI KAPAS
S-49 ALKOHOL 90%
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-153 WING NEEDLE
D-30 STETOSKOP
D-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
U-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-135 SONDE UTERUS
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
RUANG GIZI
ALAT NONMEDIS
W-21 KOMPUTER SET
W-34 LEMARI KACA
N-32 FOOD MODEL
N-34 LEAFLET DIET
ALAT MEDIS
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
RUANG LAKTASI
U-90 LEMARI ES
WASTAFEL
U-47 SABUN CUCI
LAP / SERBET BERSIH
FORMAT B
N) DI PUSKESMAS NON PERAWATAN

JUMLAHDISARANA
KABUPATEN/KOTA
ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS NON PERAWATAN DI KABUPATEN/KOTA
EMBER TAHUN 2015 KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015
GAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
SET PERALATAN UMUM
M-57 KANULA HIDUNG
U-13 ESKAP
U-40 PISPOT ANAK
U-41 PISPOT DEWASA
U-43 PISPOT PRIA
U-45 POT SPUTUM
U-49 SELANG OKSIGEN
U-53 SPALK
U-54 STANDAR INFUS
U-57 TABUNG OKSIGEN
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-58 TANDU LIPAT
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-151 INFUS SET
U-80 KURSI RODA
U-72 WASKOM BENGKOK

D-7 KACA KEPALA
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-128 SIKAT TANGAN
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT, CONTRA ANGLE HAND

G-3
PIECE, KECEPATAN 20000-40000 RPM (LOW SPEED)
G-6 BURNISER BESAR
G-7 BURNISER KECIL
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
G-17 PELINDUNG JARI
G-19 PENAHAN LIDAH
G-21 PENGGERUS OBAT
G-29 PINSET GIGI
G-38 SONDE LENGKUNG
G-39 SONDE LURUS
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-121 SEMPRIT, AIR
G-62 ART SET
G-64 DENTAL UNIT
D-14 METERAN
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
L-34 PIPET TETES
M-128 SIKAT TANGAN
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
D-45 DOPLER
U-79 AMBU BAG
U-82 TERMOS ES
S-26 SEPREI
S-25 SELIMUT
S-21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D-30 STETOSKOP

S-14 KAIN STERIL
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
D-8 LAMPU KEPALA
S-12 JAS OPERASI
S-27 TOPI OPERASI -
U-34 MANGKOK
U-54 STANDAR INFUS
PERALATAN PENYULUHAN SARANA / PERALATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS
P-1 BULLETIN BOARD
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
P-17 RADIO KASET
P-18 FLANNEL BOARD
P-24 BONEKA BAYI
W-27 LAPTOP
W-29 KAMERA FOTO

L-2 BEKER, GELAS
L-3 BOTOL PENCUCI
L-13 KACA PREPARAT
L-15 KAKI TIGA
L-16 KAWAT ASBES
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
L-29 PENSIL KACA
L-34 PIPET TETES
L-35 RAK PENGERING
L-38 SENGKELIT
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
L-57 TIP PIPET
L-25 PENGISAP KARET
U-74 WASKOM CUCI
D-20 PENGUKUR WAKTU
L-58 ROTATOR
L-59 SHAKER
D-11-12 MANSET ANAK
D-30 STETOSKOP
D-8 KACA PEMBESAR
S-5 DUK, BIASA
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
L-7 GELAS UKURAN
M-33 IRIGATOR, SS
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TOURNIQUET
L-29 PENSIL KACA
U-25 LAMPU SPIRITUS
U-73 WASKOM CEKUNG
U-74 WASKOM CUCI
M-168 SIKAT BOTOL
U-69 TROMOL KACA
U-41 PISPOT WANITA
S-39 KASA STERIL
S-42 MASKER
S-43 KERTAS TISUE
S-45 KAPAS STERIL
S-46 PLESTER
S-47 PEMBALUT
S-48 LIDI KAPAS
S-49 ALKOHOL 90%
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-153 WING NEEDLE
D-30 STETOSKOP
D-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
U-31 LAMPU SENTER
D-30 STETOSKOP
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-135 SONDE UTERUS
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
D-30 STETOSKOP
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-12 JAS OPERASI
S-17 MASKER OPERASI
S-27 TOPI OPERASI
S-14 KAIN STERIL
U-72 WASKOM BENGKOK
RUANG GIZI
ALAT NONMEDIS
W-21 KOMPUTER SET
W-34 LEMARI KACA
N-32 FOOD MODEL
N-34 LEAFLET DIET
ALAT MEDIS
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
RUANG LAKTASI
U-90 LEMARI ES
WASTAFEL
U-47 SABUN CUCI
LAP / SERBET BERSIH
FORMAT C
JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS PEMBANTU DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS PEMBANTU ( PUSTU )

SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
Pustu . Pustu . dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
D-8 KACA PEMBESAR
D - 14 METERAN
D- 21 PULSA METER, ALAT UKUR NADI
D - 30 STETOSCOP
D - 32 SULIP LIDA LOGAM PANJANG 12 CM
D - 34 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D - 35 TENSI METER AIR RAKSA + MANSET ANAK
D - 37 TERMOMETER KLINIS
D - 41 TIMBANGAN DEWASA
M - 14 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS
M - 28 GUNTING PEMBALUT (LISTER)
M - 148 JARUM SUNTIK DISPOSABLE NO. 02

M - 149 JARUM SUNTIK DISPOSABLE (NO. 12)
M - 151 JARUM SUNTIK DISPOSABLE (NO.20)
M - 59 KATETER, KARET NO. 10 (NELATON)
M - 61 KATETER KARET NO, 14 (NELATON)
M - 62 KATETER , LOGAM UNTUK WANITA, NO.12
M - 70 KLEM ARTERI, LURUS (KELLY)
M - 72 KLEM / PEMEGANG JARUM JAHIT 18 CM (MAYO - HEGAR)
M - 79 KORENTANG, PENJEPIT SPONGE (FORSTER)
M - 95 PINSET ANATOMIS, 14,5 CM
M - 96 PINSET ANATOMIS, 18 CM
M - 97 PINSET ANATOMIS (UNTUK SPESIMEN)
M - 98 PINSET BEDAH, 14,5 CM
M - 99 PINSET BEDAH, 18 CM
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M - 107 PISAU CUKUR SET
M - 113 SEMPRIT GLISERIN
M - 146 DISPOSANLE SYRINGE, 1 CC
M - 128 SIKAT TANGAN
M -38 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN PENAMPANG BULAT
M - 111 SELANG KARET UNTUK ANUS
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
M - 108 PISAU SILET
M - 155 GUNTING BENANG
U - 39 PENYEKAT RUANGAN
S - 11 HANDUK KECIL UNTUK LAP TANGAN
S - 16 WASLAP
U - 41 PISPOT
U - 43 URINAL
S - 26 STEEK LAKEN (SPREI KECIL)
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
W - 15 TEMPAT SAMPAH BERTUTUP
D - 44 TERMOMETER FOR INFANT
D - 43 ARI SOUND TIMER
D- 9 KARTU TEST PENGLIHATAN DEKAT
M - 161 OPTIVISOR DA.3 ATAU DA.5
D - 10 TRAIL LENS SET Sph + 10.0 cyl, + 2.0 WITH SAMPLE TRAIL FREME
D - 42 TONOMETER SCHIOTZ
M -162 JARUM ANEL
M-9 DILATATOR NO. 1
P-9 GAMBAR ANATOMI MATA
D - 25 CORONG TELINGA/ SPEKULUM TELINGA P. 241, UKURAN KECIL, BESAR, SEDANG
M - 163 PENGAIT SERUM DAN SENDOK SERUM
M - 164 PELILIT KAPAS / COTTON APLICATOR
M - 165 PINSET BAYONET P. 245
U - 25 LAMPU SPRITUS
M - 154 ALIGATOR FORCEPS P - 247

D-14 METERAN
D - 12 MANSETB ANAK DENGAN PENGAIT
D - 13 MEJA GINEKOLOGI
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
L-34 PIPET TETES
M - 15 GUNTING BEDAH STANDAR LURUS, UJUNG TAJAM - TAJAM
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M - 16 GUNTING BEDAH STANDAR LURUS, UJUNG TAJAM - TUMPUL
M - 17 GUNTING BEDAH STANDAR LURUS, UJUNG TUMPUL - TUMPUL
M-128 SIKAT TANGAN
M - 107 PISAU CUKUR
S - 10 DUK BOLONG SEDANG
U - 33 MANGKO DAN BUSA UNTUK CUCI
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
S - 54 TONG EMBER DEN GAN KRAN
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-26 SEPREI
S - 21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D -12 MANSET ANAK DENGAN PENGAIT
S - 31 ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE))
L - 10 HEMOGLOBINOMETER SET (SAHLI)

L -13 KACA PREPARAT
L - 28 PENJEPIT TABUNG DARI KAYU
L - 29 PENSIL KACA
L - 36 RAK PEWARNA KACA PREPARAT
L - 44 TABUNG REAKSI ( 12 MM)
M - 92 PENUSUK JARI UNTUK MENGAMBIL DARAH
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
U - 25 LAMPU SPRITUS ISI 120 CC
U - 74 WASKOM CUCU
W - 15 TEMPAT UNTUK PROSES PEMBUNANGAN LIMBAH
L - 58 ROTATOR
L - 59 SHAKER
FORMAT C
HUN) DI PUSKESMAS PEMBANTUJUMLAH

DI KABUPATEN/KOTA
SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI PUSKESMAS PEMBANTU DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
D-8 KACA PEMBESAR
D - 14 METERAN
D- 21 PULSA METER, ALAT UKUR NADI
D - 30 STETOSCOP
D - 32 SULIP LIDA LOGAM PANJANG 12 CM
D - 34 TEMPAT TIDUR PERIKSA DAN PERLENGKAPANNYA
D - 35 TENSI METER AIR RAKSA + MANSET ANAK
D - 37 TERMOMETER KLINIS
D - 41 TIMBANGAN DEWASA
M - 14 GUNTING BEDAH STANDAR, LURUS
M - 28 GUNTING PEMBALUT (LISTER)
M - 148 JARUM SUNTIK DISPOSABLE NO. 02

M - 151 JARUM SUNTIK DISPOSABLE (NO.20)
M - 59 KATETER, KARET NO. 10 (NELATON)
M - 61 KATETER KARET NO, 14 (NELATON)
M - 62 KATETER , LOGAM UNTUK WANITA, NO.12
M - 70 KLEM ARTERI, LURUS (KELLY)
M - 72 KLEM / PEMEGANG JARUM JAHIT 18 CM (MAYO - HEGAR)
M - 79 KORENTANG, PENJEPIT SPONGE (FORSTER)
M - 95 PINSET ANATOMIS, 14,5 CM
M - 96 PINSET ANATOMIS, 18 CM
M - 97 PINSET ANATOMIS (UNTUK SPESIMEN)
M - 98 PINSET BEDAH, 14,5 CM
M - 99 PINSET BEDAH, 18 CM
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M - 107 PISAU CUKUR SET
M - 113 SEMPRIT GLISERIN
M - 128 SIKAT TANGAN
M -38 JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN PENAMPANG BULAT
M - 111 SELANG KARET UNTUK ANUS
U-31 LAMPU SENTER
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
M - 108 PISAU SILET
M - 155 GUNTING BENANG
U - 39 PENYEKAT RUANGAN
S - 11 HANDUK KECIL UNTUK LAP TANGAN
S - 16 WASLAP
U - 41 PISPOT
U - 43 URINAL
S - 26 STEEK LAKEN (SPREI KECIL)
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
W - 15 TEMPAT SAMPAH BERTUTUP
D - 44 TERMOMETER FOR INFANT
D- 9 KARTU TEST PENGLIHATAN DEKAT
M - 161 OPTIVISOR DA.3 ATAU DA.5
D - 10 TRAIL LENS SET Sph + 10.0 cyl, + 2.0 WITH SAMPLE TRAIL FREME
D - 42 TONOMETER SCHIOTZ
M -162 JARUM ANEL
M-9 DILATATOR NO. 1
P-9 GAMBAR ANATOMI MATA
D - 25 CORONG TELINGA/ SPEKULUM TELINGA P. 241, UKURAN KECIL, BESAR, SEDANG
M - 163 PENGAIT SERUM DAN SENDOK SERUM
M - 164 PELILIT KAPAS / COTTON APLICATOR
M - 165 PINSET BAYONET P. 245
U - 25 LAMPU SPRITUS
M - 154 ALIGATOR FORCEPS P - 247

D-14 METERAN
D - 12 MANSETB ANAK DENGAN PENGAIT
D - 13 MEJA GINEKOLOGI
D-30 STETOSKOP
0-40 TIMBANGAN BAYI
L-34 PIPET TETES
M - 15 GUNTING BEDAH STANDAR LURUS, UJUNG TAJAM - TAJAM
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M - 16 GUNTING BEDAH STANDAR LURUS, UJUNG TAJAM - TUMPUL
M - 17 GUNTING BEDAH STANDAR LURUS, UJUNG TUMPUL - TUMPUL
M-128 SIKAT TANGAN
M - 107 PISAU CUKUR
S - 10 DUK BOLONG SEDANG
U - 33 MANGKO DAN BUSA UNTUK CUCI
U-54 STANDAR INFUS
U-68 TORNIKET KARET
U-72 WASKOM BENGKOK
U-73 WASKOM CEKUNG
S - 54 TONG EMBER DEN GAN KRAN
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-26 SEPREI
S - 21 SARUNG BANTAL
S-11 HANDUK
S-16 WASLAP
S-33 ALAT TULIS
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
U-31 LAMPU SENTER
D-11/12 MANSET ANAK
G-3 MIKROMOTOR
D -12 MANSET ANAK DENGAN PENGAIT
S - 31 ALAT PERMAINAN EDUKATIF (APE))
L - 10 HEMOGLOBINOMETER SET (SAHLI)

L -13 KACA PREPARAT
L - 28 PENJEPIT TABUNG DARI KAYU
L - 29 PENSIL KACA
L - 36 RAK PEWARNA KACA PREPARAT
L - 44 TABUNG REAKSI ( 12 MM)
M - 92 PENUSUK JARI UNTUK MENGAMBIL DARAH
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
U - 25 LAMPU SPRITUS ISI 120 CC
U - 74 WASKOM CUCU
W - 15 TEMPAT UNTUK PROSES PEMBUNANGAN LIMBAH
L - 58 ROTATOR
L - 59 SHAKER
FORMAT D
JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI POSKESDES DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA POSKESDES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
Poskesdes Poskesdes dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-4 APRON PLASTIK TEBAL
M-219 BAK INSTRUMENT TERTUTUP 509 (21 X 11 X 4.5)
L-49 BLOOD LANCET 28 G
N-50 AUTOCLIK DELIVE
U-34 BOWEL METAL 12 CM, STAINLESS
D-39+S-3 BABY SCALE 7 Kg + CELANA (MOBILE)
D-40 WEIGHT BABY SCALE + TRAY FOR 20 Kg
S-4 DUK STERIL KATUN 60 X 60 cm STERIL
M-30 LEMARI ES MINYAK TANAH (TIPE ABSORBSI)
M-220 HECTING NALD, GR 12 - 1 DOSEN
M-221 HECTING NALD, GT 12 - 1 DOSEN
M-152 INFUSION SET DEWASA
M-152 INFUSION SET PEDIATRIC
M-222 IV CATHETER NO. 18 G
M-223 IV CATHETER NO. 26 G UNTUK BAYI
M-151 JARUM DISPOSIBLE N0.23 G, BOX/100
N-15 MUCOUS SUCTION - PENGHISAP LENDIR
M-75 NEEDLE HOLDER MAYO 14 cm
U-72 NIERBEKEN 20 cm STAILESS
NAMA POSKESDES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
M-95 PINSET ANATOMI 14 cm STAILESS
M-98 PINSET CHIRUGIS 14 cm STAILESS
NAMA POSKESDES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
S-22,23,24 SARUNG TANGAN SURGICAL UKURAN 6,6. 6,7 @10 PASANG
U-31 LAMPU SENTER
S-1 SHEET PLASTIK
M-128 SIKAT TANGAN
U-75 RESUSITATOR BAYI (ALAT RESUSITASI TABUNG DAN SUNGKUP)
D-30 STETOSKOP
U-99 TAS BIDAN KIT MOBILE
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
D-14 UKURAN PITA 150 cm / METERAN
S-25 SELIMUT BAYI
M-156 UMBILICAL CORD KLEM
P-32 GAMBAR IBU HAMIL & PROSES KELAHIRAN
D-53 UKURAN LENGAN IBU HAMIL (PENGUKUR LILA)
D-43 ARI TIMER UNTUK BAYI STANDART UNICEF
M-157 NASAL GASTRIC TUBE NO. 16
M-62 CATHETER URETHRAL WANITA DISPOSIBLE N0. 12
U-100 TAS BIDAN KIT (KOPER)
W-9 MEJA PERIKSA
D-13 OBGYN BED
NAMA POSKESDES
SUMBER DANA & TAHUN
PENDISTRIBUSIAN
NOMOR
PERALATAN
KODE
BERFUN BERFUN
GSI GSI
GSI GSI
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
N-78 ALAT DTT (DESINFEKSI TINGKAT TINGGI)
IUD KIT
IMPLAN KIT
U-73 WASKOM CEKUNG
S-36 EMBER UNTUK DEKONTAMINASI ALAT
U-54 STANDART INFUS
W-16 KURSI PANJANG (ISI 6 - 8 ORANG)
D-17 PENGUKUR PANJANG BADAN
BUKU BESAR UNTUK LAPORAN DAN CATATAN PENTING
N-32 FOOD MODEL
FORMAT D
A (TAHUN) DI POSKESDES DI KABUPATEN/KOTA

JUMLAH SARANA ALAT-ALAT KESEHATAN (ALKES) DAN SUMBER DANA (TAHUN) DI POSKESDES DI KABUPATEN/KOTA
WAKTU PELAPORAN :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
NAMA POSKESDES
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-4 APRON PLASTIK TEBAL
M-219 BAK INSTRUMENT TERTUTUP 509 (21 X 11 X 4.5)
L-49 BLOOD LANCET 28 G
N-50 AUTOCLIK DELIVE
U-34 BOWEL METAL 12 CM, STAINLESS
D-39+S-3 BABY SCALE 7 Kg + CELANA (MOBILE)
D-40 WEIGHT BABY SCALE + TRAY FOR 20 Kg
S-4 DUK STERIL KATUN 60 X 60 cm STERIL
M-30 LEMARI ES MINYAK TANAH (TIPE ABSORBSI)
M-220 HECTING NALD, GR 12 - 1 DOSEN
M-221 HECTING NALD, GT 12 - 1 DOSEN
M-152 INFUSION SET DEWASA
M-152 INFUSION SET PEDIATRIC
M-222 IV CATHETER NO. 18 G
M-223 IV CATHETER NO. 26 G UNTUK BAYI
M-151 JARUM DISPOSIBLE N0.23 G, BOX/100
N-15 MUCOUS SUCTION - PENGHISAP LENDIR
M-75 NEEDLE HOLDER MAYO 14 cm
U-72 NIERBEKEN 20 cm STAILESS
NAMA POSKESDES
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
M-95 PINSET ANATOMI 14 cm STAILESS
NAMA POSKESDES
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
S-22,23,24 SARUNG TANGAN SURGICAL UKURAN 6,6. 6,7 @10 PASANG
U-31 LAMPU SENTER
S-1 SHEET PLASTIK
M-128 SIKAT TANGAN
U-75 RESUSITATOR BAYI (ALAT RESUSITASI TABUNG DAN SUNGKUP)
D-30 STETOSKOP
U-99 TAS BIDAN KIT MOBILE
D-8 KACA PEMBESAR
D-14 METERAN
D-30 STETOSKOP
D-14 UKURAN PITA 150 cm / METERAN
S-25 SELIMUT BAYI
M-156 UMBILICAL CORD KLEM
P-32 GAMBAR IBU HAMIL & PROSES KELAHIRAN
D-53 UKURAN LENGAN IBU HAMIL (PENGUKUR LILA)
D-43 ARI TIMER UNTUK BAYI STANDART UNICEF
M-157 NASAL GASTRIC TUBE NO. 16
M-62 CATHETER URETHRAL WANITA DISPOSIBLE N0. 12
U-100 TAS BIDAN KIT (KOPER)
W-9 MEJA PERIKSA
D-13 OBGYN BED
NAMA POSKESDES
dan seterusnya
NOMOR
PERALATAN
KODE TOTAL
KONDISI
ALKES
TIDAK
BERFUN
BERFUN
GSI
GSI
1 2 11 12
W-10 MEJA TULIS
W-11 KURSI KERJA
N-78 ALAT DTT (DESINFEKSI TINGKAT TINGGI)
IUD KIT
IMPLAN KIT
U-73 WASKOM CEKUNG
S-36 EMBER UNTUK DEKONTAMINASI ALAT
U-54 STANDART INFUS
W-16 KURSI PANJANG (ISI 6 - 8 ORANG)
D-17 PENGUKUR PANJANG BADAN
BUKU BESAR UNTUK LAPORAN DAN CATATAN PENTING
N-32 FOOD MODEL

Format Data Dasar Puskesmas Ke Kabupaten

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Data Dasar Puskesmas Ke Kabupaten

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT I

DAFTAR WILAYAH KERJA DAN KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

PROVINSI SULAWESI TENGAH

WILAYAH KERJA KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA

DAFTAR NAMA DAN JUMLAH PUSKESMAS SERTA SARANA KESEHATAN LAINNYA

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015

PROVINSI SULAWESI TENGAH

JUMLAH TENAGA KESEHATAN JUMLAH TENA

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015

PROVINSI SULAWESI TENGAH

JUMLAH TENAGA KESEHATAN YANG DILATIH

JUMLAH TAHUN JUMLAH

KONDISI FISIK BANGUNAN

STATUS LUAS SERTIFIKAT

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015

PROVINSI SULAWESI TENGAH

KONDISI PUSKESMAS KELILING SSB SUMBER ENERGI LISTRIK

UNIT PELAYANAN DIRUJU

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015

PROVINSI SULAWESI TENGAH

TAHUN RENCANA REALISASI

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015

PROVINSI SULAWESI TENGAH

JARAK TEMPUH (Km) BIAYA TRANSPORTASI

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015

PROVINSI SULAWESI TENGAH

NAMA PUSKESMAS PERAWATAN

SET PERALATAN POLIKLINIK UMUM

D-l ALAT HITUNG MANUAL

GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL

GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18

GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM )

JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN

JARUM JAHIT, LENGKUNG, 3/8 LINGKARAN,

KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI

KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1X2

KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI

SET UMBILICAL ( UNTUK NEONATAL )

ALAT - ALAT MAKAN ;

PERALATAN KHUSUS UNTUK PEMBUATAN FORMULA

PERALATAN KEBERSIHAN DAN PENCUCIAN ALAT

AHUN 2015 KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015

PROVINSI SULAWESI TENGAH

NAMA PUSKESMAS PERAWATAN

SET PERALATAN POLIKLINIK UMUM

D-l ALAT HITUNG MANUAL

GUNTING LENGKUNG, UJUNG TUMPUL

GUNTING LURUS, UJUNG TAJAM (METZENBAUM) (18

GUNTING LURUS, UJUNG TUMPUL (METZENBAUM )

JARUM JAHIT, LENGKUNG, 1/2 LINGKARAN

JARUM JAHIT, LENGKUNG, 3/8 LINGKARAN,

KLEM ARTERI, 12 CM LENGKUNG TANPA GIGI

KLEM ARTERI, 12 CM LURUS DENGAN GIGI 1X2

KLEM ARTERI, 12 CM LURUS, TANPA GIGI

SET UMBILICAL ( UNTUK NEONATAL )

ALAT - ALAT MAKAN ;

PERALATAN KHUSUS UNTUK PEMBUATAN FORMULA

PERALATAN KEBERSIHAN DAN PENCUCIAN ALAT

KEADAAN SAMPAI DENGAN BULAN DESEMBER TAHUN 2015

PROVINSI SULAWESI TENGAH

NAMA PUSKESMAS NON PERAWATAN

D-4 BINGKAI KACA MATA

BOR, GIGI, MIKROMOTOR DENGAN STRAIGHT, CONTRA ANGLE HAND

M-131 SKALPEL, MATA PISAU BEDAH (NO. 10)