DATA PRIBADI KARYAWAN

Insert PHOTO

NAMA LENGKAP : NAMA PANGGILAN :

POSISI :
ALAMAT TEMPAT TINGGAL (SESUAI DENGAN KTP) ALAMAT TEMPAT TINGGAL (DOMISILI,KOST,KONTRAK)

Alamat : Alamat :

Kota : Kota :
Propinsi : Propinsi :
No Telp :
No HP : No Telp :
Alamat email pribadi :
ALAMAT SURAT MENYURAT

Alamat :

Kota :
Propinsi :
No Telp :
LAHIR Berat Badan (Kg)
STATUS PERKAWINAN
Tempat Tanggal Bulan Tahun

Tinggi Badan (Cm)

JENIS KELAMIN AGAMA KEWARGANEGARAAN NOMOR SIM JENIS SIM

GOLONGAN DARAH NOMOR KTP NOMOR PASSPORT NO VISA

(penulisan sama dengan KTP) (kalau ada) (kalau ada)

NO KARTU KELUARGA TANGGAL NIKAH

NOMOR REKENING NAMA PEMEGANG REKENING

NOMOR BPJS KETENAGAKERJAAN/JAMSOSTEK (sesuai dengan buku tabungan) (sesuai dengan buku tabungan)

NOMOR BPJS KESEHATAN NAMA BANK ALAMAT CABANG BANK

NOMOR NPWP
(penulisan sama seperti di kartu NPWP) STATUS PAJAK KARYAWAN

Tidak Kawin (TK/0)

Tidak Kawin dengan 1 tanggungan (TK/1)

ALAMAT PADA KARTU NPWP
Tidak Kawin (TK/0)
Tidak Kawin dengan 1 tanggungan (TK/1)
Tidak Kawin dengan 2 tanggungan (TK/2)
Tidak Kawin dengan 3 tanggungan (TK/3)
Kawin tanpa tanggungan (K/0)
Kawin dengan 1 tanggungan (K/1)
Kawin dengan 2 tanggungan (K/2)
Kawin dengan 3 tanggungan (K/3)

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri Sdr./Sdri.)

Hubungan Keluarga Nama Jenis Kelamin (L/P) TEMPAT & TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
TERAKHIR
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Hubungan Keluarga Nama Jenis Kelamin (L/P) TEMPAT & TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
TERAKHIR
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN DARI SAMPAI

RIWAYAT PENDIDIKAN INFORMAL/KURSUS/TRAINING

LAMA KURSUS
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA TAHUN
(bulan)

KETRAMPILAN
(Diisi dengan baik sekali, Baik,Cukup, Kurang)
KETRAMPILAN PENGUASAAN

PENGETAHUAN BAHASA ASING & DAERAH

(Diisi dengan baik sekali, baik,cukup)
MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA MENULIS BERBICARA
 KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

NEGARA YANG PERNAH DIKUNJUNGI

NAMA NEGARA KEPERLUAN LAMANYA TAHUN KETERANGAN

PENGHARGAAN (Karena Prestasi / Partisipasi)

NAMA PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TEMPAT TAHUN

REFERENSI
(Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Sdr./Sdri., dalam hubungan dengan pekerjaan) selain keluarga
NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK/DARURAT (Tidak satu rumah)
NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN

RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dengan pekerjaan terakhir)

BULAN TAHUN NAMA/ALAMAT/TELEPON PERUSAHAAN JABATAN
TERAKHIR
DARI
SAMPAI
GAJI TERAKHIR POSISI AWAL POSISI AKHIR

DARI
SAMPAI
GAJI TERAKHIR POSISI AWAL POSISI AKHIR

DARI
SAMPAI
GAJI TERAKHIR POSISI AWAL POSISI AKHIR

DARI
SAMPAI
GAJI TERAKHIR POSISI AWAL POSISI AKHIR

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB Sdr./Sdri. PADA JABATAN TERAKHIR

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI

 HOBBY DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG
✘ Membaca ✘ Bersepeda
✘ Nonton ✘ Fotographi
✘ Mendengarkan musik ✘ Memasak
✘ Memancing …….

RIWAYAT KESEHATAN
✘ Demam lebih dari 1 minggu ✘ Kelamin
✘ Batuk lebih dari 2 minggu ✘ Kulit
✘ Tiphus ✘ Cacar
✘ Mimisan ✘ Paru-paru
✘ Muntaber ✘ Patah tulang
✘ Kuning (sakit lever) ✘ Tekanan darah tinggi
✘ Gangguan pencernaan ✘ Jantung
✘ Lambung ✘ Kencing manis
✘ Sulit buang air besar ✘ Alergi
✘ Wasir ✘ Pingsan
✘ Saluran kencing ✘ Gegar otak
✘ Ginjal ✘ Kelumpuhan sementara
✘ Susah tidur ✘ Epilepsi
✘ Gangguan pendengaran ✘ Kejang-kejang
✘ Gangguan penglihatan ✘ Amandel

✘ Apakah saudara pernah dirawat di rumah sakit ? ✘ Apakah saudara pernah di-rontgen ?
Mengapa Kapan Mengapa Kapan
Kalau ya Kalau ya
✘ Apakah saudara pernah menjalani operasi ? Kebiasaan
Kalau ya
Mengapa Kapan ✘ Merokok
✘ Minuman Keras
Tambahan Khusus Wanita
✘ Haid tidak teratur

✘ Pendarahan banyak
✘ Nyeri waktu haid

✘ Kesulitan waktu melahirkan

✘ Keputihan

✘ Kista

✘ Miom

PERTANYAAN
DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN PENJELASAN
Apakah Sdr./Sdri. Pernah melamar di group kami (Group/perusahaan) ini
sebelumnya ?
Selain disini, di perusahaan mana lagi Sdr./Sdri. melamar pekerjaan saat ini ? Sebagai
apa
Apakah Sdr./Sdri. terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja Sdr./Sdri. Saat
ini ?
Apakah Sdr./Sdri. mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di
group/perusahaan ini ? Sebutkan ?
Apakah Sdr./Sdri. pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi ?
Bilamana dan karena apa ?

Adakah gangguan Sdr./Sdri. yang mudah/sering mengganggu Sdr./Sdri. ? Bagaimana

dengan keluarga Sdr./Sdri. ? Siapa yang sering mendapat ganngguan kesehatan ?

Apakah Sdr./Sdri. pernah menjalani pemeriksaan Psikologis/Psikotes ? Bilamana,

dimana dan untuk tujuan apa ?

Apakah Sdr./Sdri. pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ?

Bila diterima bersediakah Sdr./Sdri. bertugas di luar kota ?

Bila diterima bersediakah Sdr./Sdri. ditempatkan diluar kota ? Sebutkan nama

kota/daerah !
Apakah Sdr./Sdri. berkeberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan
tempat Sdr./Sdri. pernah bekerja ?

Macam pekerjaan yang bagaimana yang Sdr./Sdri. sukai ?

Macam pekerjaan/jabatan apa yang sesuai dengan cita-cita Sdr./Sdri ?

Mengapa Sdr./Sdri ingin bekerja di perusahaan kami

Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kekuatan Sdr./Sdri. ?

Faktor-faktor apakah yang dirasakan sebagai kelemahan Sdr./Sdri. ?

Type orang yang bagaimanakah yang Sdr./Sdri. paling senangi ?

Type orang yang bagaimanakah yang Sdr./Sdri. paling tidak senangi ?

Terhadap hal-hal apakah Sdr./Sdri. paling sulit untuk mengambil keputusan ?

Berapa besar penghasilan Sdr./Sdri. saat ini / terakhir ?

Fasilitas apa saja yang Sdr./Sdri. peroleh saat ini / terakhir ?

Berapa orang yang menjadi tanggungan Sdr./Sdri. ?

Bila diterima, berapa besar gaji yang Sdr./Sdri. harapkan ?

Bila diterima, fasilitas apa yang Sdr./Sdri. harapkan ?

Bila diterima, kapan anda bisa masuk bekerja di perusahaan kami ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas adalah benar isinya.
Bilamana ternyata terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

, 2020

Nama Lengkap