PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA,TRANSMIGRASI DAN ENERGI an Prajurit KKO Usman dan Harun Nomor, 52,Telepon : (021) 3848303, ae Fax : ~ 3848303, 3847937 nakertransgi jakarta. go.id ata. uof disnakertransgil jakarta. go id ARTA Kode Pos. 10110 E-mail:disnakertransgi SURAT KETERANGAN Ne IEE PESAWAT /PERALATAN Jenis : Horizontal Directional Drilling RX 33 X 120 Perusahaan : PT. FARREL INTERNUSA PRATAMA Alamat : SLUtan Kayu No. 60 Kelurahan » Utan Kayu Utara Kecamatan : Maframan Kabupaten/Kota Jakarta Timur Provinsi : DKI JAKARTA Peringatan: Surat _Keterangan ini harus disimpan dengan bai erusahaanipabrik atau tempat. kerja’ dan “atas ermine jegawal Pengawas atau Anil Keselamatan Kerja yang berkewajiban dari Dinas/ Unit Pengawasan Ketenagakerjaan,harus ditunjukan atau diserahkan kepadanya untuk diisi pendapat hasil pemeriksaan yang dilakukannnyae PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN ENERGI Jalan Prajurit RKO Usman dan Hagan, Nomar. §2:Telepon; (021) 3848303,3847937 021 Website 3848303, 3847937 emits lsnakertans jakarta gid E-mail:disnakertransgi(@jakaria.go.td USRKARPA sui l@jakarta,go.id Kode Pos. 10110 SURAT KETERANGAN Nomor : 407/436. 2 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian Nomor 01.2797/BPMU/PAA//VII/2022, yang dilakukan, oleh Sdr.ina Lorentsia Siergar, Abli K3 PA&A (PJK3 PT.Bina Prima Multi Utama) pada tanggal 27 Juli 2022, terhadap pesawat /peralatan Horizontal Directional Drilling (laporan terlampir) diterangkan bahwa A.DATA UMUM ~ Nama Perusahaan ~ Akamat Perusahaan ~ Nama Pengurus/Perusahaan Nama Peralatan Merk/Type 'embuaJpemasang No.Serie ‘Tempat & Tahun Pembuatan Lokasi Unit = Nama Pemeriksa dan Penguji B.DATA TEKNIS - Kapasitas /Bobot Kerja - Dimensi Alat ‘Type/Serie Tinggi Kecepatan putar Kekuatan motor penggerak > Dan Lain yg dianggap perlu : PT, Farrel Internusa Pratama Jl, Utan Kayu No.60.Kel.Utan Kayu Utara, Kee.Matraman, Kota Jakarta Timur ‘Tarja Supriyanto = ! Horizontal Directional Drilling WUXI/RX 33 X 120 Wuxi Int'l Trade Development Co.Ltd 1 4106 /201508 China /2015 Workshop /Proyek Ina Lorentsia Siregar, SKP Nomor 5/2836/AS.02.00/11U/2021 dari PIK3 PT-Bina Prima Multi Utama 440 KN : RX33.X 120 : 19000N.meter 2 1-160 rmin 2 243 Kw 121,000 Ky ! Hasil pemeriksaan/pengujian terlampir MENUHIE PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA, Demikian Surat Keterangan dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana ‘mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan / atau sampai dilakukan pemeriksaan dan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ,Transmigrasi DKI Jakarta L Jakarta, & Agustus 2022 Pengawas ikea jaan Spesialis I ARGA PERKASA,A.Mad NIP. 196911 14199303 1008PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRAS! DAN ENERGI Jalan Prajurit KKO U in. dan Harun Nomor. 52, ee (021) 3848303,3847937 Fax : (021) ~ 3848303, 3847937 Website :disnakertra jnkart Enmatsdisnakertransgigakatago i ig disukeranseil@inkap oni HASIL EVALUASI PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN : & yriksaai Berdasarkan hasil evaluasi pengawas ketenagakerjaan dan hasil pemeri dilakukan oleh Sdr.Ina Lorentsia Siregar, Ahli K3 PA&A (PJK3 PT.Bina Prima Multi Utama),pada_tanggal 27 Juli 2022,” laporan hasil pemeriksaan dan __pengujian No.:01.2797/BPMU/PAA/VIU/2022, Pesawat /peralatan jenis Horizontal Directional Drilling, Type RX 33 X 120, Seri Nomor :4106/201508, Nama Pemilik/Perusahaan PT.Farrel Internusa Pratamaalamat, Jalan Utan Kayu No.60,Kel.Utan Kayu Utara,Kecamatan Matraman,Kota Jakarta ‘Timur Provinsi DKI Jakarta,Lokasi Penggunaan Antar Kota/Kabupater/Provinsi (sesuai kebutuban proyek), dinyatakan bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan/pengujian memenuhi syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan syarat-syarat sebagai berikut : 1. Pesawat Angkat & Angkut harus dioperasikan oleh operator yang telah memiliki Lisensi K3; 2. Sebelum Pesawat /peralatan Jenis Horizontal Directional Drilling, _tersebut bahwa berdasarkan hasil evalvas’ laporan kegiatan selama 3 (iga) tahun terakhir dan Sor Ina Lorentsia Siregar oleh pengawas ketenagakerjaan. maka sesua peraturan perundang- Uundangan petlu diberikan perpanyangan penunjukan sebagai tenaga Ahi Keselamatan dan Kesehatan Kerja bang Pesawal Angkal dan Pesawat Angkut © bahwa untuk tu peru dtetapkan dengan Keputusan Menten Ketenagakenaan R 1 Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kena, 2 Peraturan Menten Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor Per O4/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Keschatan Kerja Serta Tata Cara Penunyukan Ani 2 Peraturan Menten Tenaga Kerja RI No. Per 02/Men/1992 tentang Tata Cara Penunjukan Kewajban dan Wewenang Ahi Keselamatan dan Kesehatan Kerja. 4 Peraturan Menteri Ketenagekerjaan Nomor 8 tahun 2020 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pesawat Angkat dan Pesawat Angkut 5 Peraturan Menten Ketenagakerjaan Nomar 13 Tebun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementesian Ketenagakejaan Surat Pemmohonan dan Laporan kegiatan Ahi Keselamatan dan Kesehatan Kena dani PT Bina Phma Muli Utama, Nomor 191/E/BPMUNU2021, tanggal 19 Februan 2021, Penhal Permohonan Perpanjangan SKP dan Kartu Kewenangan Ahi K3 bidang Pesawat Angkat ddan Pesawat Angkul (MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN MENTERI_KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENUNJUKAN AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Memberikan Perpanjangan Penunjukan Ani Keselamatan dan Kesehatan Kerja bidang Pesawat Angkal dan Pesawat Angkut kepada Nama INA LORENTSIA SIREGAR Tempat, tanggol lahir » Simare-mare, 6 Apt 1990 Perusahaen PT Bina Prima Multi Utama ‘Alamat Ruko Kalimas Blok A7 Margahayy, Bekasi Timur Kota Bekasi, Jawa Barat Kepada Anh fersebul Diktum KESATU diber tugas melakukan pemenksaan dan pengujan bidang Pesawat Angkat dan Pesavat Angkul dan dalam metaksanakan tugas harus memaluhi xetenuan perauran perundang-undangan yang beraku. Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) taHun terhitung sejak tanggal ditetaokan dengan xetentuan apabia di Kemudian han terdapat kekelrvan dalam Kepulusan iri akan dhadakan perbakan sebagaimana mesinya Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 25 Maret 2021 an. MENTER! KETENAGAKERJAAN R | DIREKTUR JENOERAL |PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Hayani Rumondang NIP 19640419 198903 2 001KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI ©, &, DIREKTORAT JEN DERAL Se PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA GS aan ender Galt Subroto Ka. 51 Jakarta Seltan 12980 Tel 5255733, Ent. 604 257, 264, ep Cassa, sets, ra zr ST seo Home KEPUTUSAN DIREKTUR JENOERAL PEMDINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERIAAN ‘DAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA EMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR B17 191A5.92 001202 Tehtans PENUNJUKAN PERUSAHAAN JASA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA DIREKTUR JENOERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Mecimbang : & sahwa unt meringkakan peingungantehadaptenage Ke dan proses BOcUS!otempat Kena Imano Ogondang pe adaye Perusahaan JosoKessloatan can Kesehatan Kea anes bosaconon nasi evauas apo kegatan selma 2 (av) tahun fret PT Bina Prva Mut tama een Pengewas Ketnapeteyean, masa senalprauran peruncarg ndangan peu bean Supanargon casumronsebag Perusahaan Jase Kosclomoan can Kesehatan Kea od 082 Pemucony ss Penguin Pest Argtt Con Ah banwa unich tu chelaptan. dengan Repulsan Dvektsr Jenderal Pempasan Pengawasan etoagatenaen dan Restomotan on Kesehatan Kea + Uncang-Undaeg No 1 Tarun 970 eran Keslamain Kena. 2 Bouron Parana Rtn. Tahun et otra Pvytrapnaa Pra esa Sabes ‘sno 2. Persian Merten Ketenagokenaan RI No 06 Tahun 202 tering Penelapan Slander KegatanUsara setae’ Psa Pose Petyenqproen Parana ceusana Gress Fiona Seltor Keleroga0n 4 Beontan Meter Tenaga Keys No. Per Gunven/ous fertang Perusaheen dasa Kessamaan can Kesenatan Kens 5. Persuran Merten Ketenagakeqaan Ri Nomot 08 Tahun 2020 tentang Keselamatan can Kesoha Kaya Pesawat Arght dan Posanat Anahi 6 Pebarantfcror Ketenagateyaon Ri Nomort Tahun 202 ertang tentang Orgasas dan Tata Kena ementeronKelonagateyeen Memperhatixon ; 1 Bermotonan denPT Bg Prva Mu Us, No.021/PJKSIBPMUKI2021tangga 18 November 2021 Fee areesr se" paren Ketenopeyaan fi Nomor 828905 02002021. etang Penxan AM KG oan nana a es Steg 3 Kistiasr Batu Lapangen Usa taroooot2t0e3 «Seren GPs setenogatenaan dengan Noor Pendataran Prusshaen (NPP) 20253753 § Wena oor Kesnogetoyaan Homer’ 174%9 20211109.0004,anggal 8 November 2021 § MOREE Rafe Bank scngon Nomor Pokok Wojo Pajak (NPWE) 31213 1212-407 000 Ginyatakan estate vate 7 Sporn epsion PT Bina Poa sn Utama slam 2 (ue tun teak, MEMUTUSKAN: o, — Mnetapkan—: KEPUTUSAN DIREKTUR _JENDERAL PENGINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERIAAN DAN @ KECeTAmAYAN “GAN KESEMATAN” KERJA TENTANGPENUNJUKAN PERUSANAAN JASA Menging: Indonesia (KBL!) Nomor 71203. Nemer Induk Berusaha (NIB) : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KesATU + Memberkan Persanjangan Penunjukan Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja kepada Noma Perusahaen PTBINA PRIMA MULTI UTAMA Aarat uke Kalimas A/7 Jl Chaitl Anwar Margahayu. Bekasi Timur, Bekasi, Jawa Barat Penanggung Jewab Achmad Subarkah Tenaga Ani Ina Lorensia Siregar Bigong Kegetan —_Jasa Pemenksaan dan Penguian Pesawat Angkat dan Angkut KEDUA Penuryukan ii ber‘oky selama 2 (dua) tahun teritung sejak tanggal ditetepkan, dan sesudahrya dapat ‘idatarkan Kemo sesual dengan ketentuan {"Memeruns con renaab peraturan perundangan yang berlaku dan menyediakan fasitas yang sesuat dengan Bidar xagiatannya 2 Seama turun waklu penunjukan tak melaksenakan kegiatan sebagamana dmaksus pada Dutt 1 ‘alam Dikum rv. maka Keputusen Penunuksn Udak dapat siperpanjang Ditetapkan ai Jakarta Pada tanggal 2¥ November 2021 ‘an DIREKTUR JENDERAL ‘PENBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN K3 DIREKTUR BINA KELEMBAGAAN KESELAMATAN GAN KESEHATAN KERJA Wo.Rea earaKucws2m20242) Hety S