PT.

Putra Chandra Sentosa

FORMULIR LAMARAN
APPLICATION FORM

RAHASIA
POSISI / JABATAN YANG DILAMAR :
CONFIDENTIAL

DATA PRIBADI (PERSONAL DETAILS)

Nama Lengkap (Full
:
Name)
Nama Panggilan (Nick
:
Name)
PHOTO
Tempat & Tanggal Lahir X4
:
(Place & Date of Birth)

Jenis Kelamin (Sex) : Pria (Male) Wanita (Female) (Pilihlah salah satu)

No.KTP/Paspor(ID/Passport
:
Numb)

No. SIM :

Motor Mobil MilikPribadi / Keluarga/ _______________(*

:
Agama (Religion)
Kewarganegaraan Suku
: :
(Nationality) (Ethnic)

Mobile Number (HP) :

Email :

Hobby :

Alamat Sementara
(Temporary Address) : a. Kost b. Kontrak c. Saudara d. Lainnya (Lingkari Salah Satu)

Kota : Propinsi : Kode Pos :

No. Telepon :

Kota : Propinsi : Kode Pos :

Alamat Tetap (Permanent
Address)
No. Telepon :

Tinggal Bersama :
Telepon Kantor (Office
Telephone)

Telepon Darurat Hubungan

:
(Emergency Telephone) (Relationship)

Alamat Darurat (Emergency

Address)

(* Lingkari pernyataan yang sesuai

AHASIA
IDENTIAL

3
X4
1
 PT.Putra Chandra Sentosa

DATA KELUARGA (FAMILY DATA)

STATUS : Lajang (Single) Menikah (Married)

HUBUNGAN USIA PENDIDIKAN

NAMA (NAME) JABATAN (OCCUPATION)
(RELATIONSHIP) (AGE) (EDUCATION)
Ayah
Ibu

Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Istri/Suami(*
Anak

(* Lingkari pernyataan yang sesuai

PENDIDIKAN FORMAL (MULAI DARI PENDIDIKAN TERAKHIR)
(STARTING FROM THE MOST RECENT)
Pendidikan : a. SD b. SMP c. SMA/K d. Akademi (D1/D2/D3/D4) e. Universitas (S1/S2/S3) (*
LEMBAGA PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT TAHUN
NAME OF INSTITUTION MAJOR LOCATION YEAR

(* Lingkari pernyataan yang sesuai

PENDIDIKAN INFORMAL / INFORMAL EDUCATION
NAMA PENDIDIKAN PENYELENGGARA TEMPAT TAHUN
NAME OF EDUCATION INSTITUTION LOCATION YEAR

KEMAMPUAN BAHASA ASING KETERAMPILAN KHUSUS

LANGUAGE PROFIENCY
SKILLS
PENGUASAAN BAHASA KOMPUTER
LISAN * TULISAN * MEMBACA * :
ASING COMPUTER
FOREIGN LANGUAGE ORAL WRITTEN READING

Inggris :

Mandarin KETERAMPILAN
LAINNYA /
OTHERS SKILL
* = Kurang / Cukup / Baik
 Bercerai (Divorced)

KETERANGAN (EXPLANATION)

FORMAL EDUCATION

KETERANGAN
REMARKS

KETERANGAN
REMARKS

MPILAN KHUSUS
SPECIFIC
SKILLS
:

g / Cukup / Baik

2
 PT.Putra Chandra Sentosa

KEGIATAN ORGANISASI ORGANIZATION

ACTIVITIES
NAMA ORGANISASI NAME JENIS KEGIATAN TAHUN KETERANGAN
JABATAN POSITION
OF ORGANIZATION ACTIVITIES YEAR REMARKS

PRESTASI & PENGHARGAAN YANG DITERIMA / AWARDS & CERTIFICATES RECEIVED

TAHUN (YEAR) KETERANGAN (REMARKS)

RIWAYAT KESEHATAN / MEDICAL HISTORY

1. PERNAHKAH ANDA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ?
HAVE YOU EVER BEEN HOSPITALIZED ?

a) BERAPA LAMA ANDA DIRAWAT DIRUMAH SAKIT ?

HOW LONG WERE YOU HOSPITALIZED ?
b) SEBUTKAN NAMA PENYAKIT / GANGGUAN YANG DIALAMI SAAT ITU ?
REASON FOR BEING HOSPITALIZED ?

2. JELASKAN JIKA ANDA PERNAH MENDERITA GANGGUAN KESEHATAN YANG SERIUS ?

EXPLAIN IF YOU EVER HAD ANY SERIOUS ILLNES ?

PENGALAMAN KERJA (MULAI DARI JABATAN TERAKHIR)

WORKING EXPERIENCE (STARTING FROM THE LAST POSITION)
NAMA PERUSAHAAN : JENIS USAHA : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA
ALAMAT PERUSAHAAN :
JABATAN AWAL : JABATAN TERAKHIR :

MASA KERJA : S/d

NAMA ATASAN & JABATAN :
JUMLAH BAWAHAN :
GAJI (SALARY) :
ALASAN BERHENTI KERJA
(RESIGN) :
JOB DESCRIPTION :

NAMA PERUSAHAAN : JENIS USAHA : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA

ALAMAT PERUSAHAAN :
JABATAN AWAL : JABATAN TERAKHIR :

MASA KERJA : S/d

NAMA ATASAN & JABATAN :
JUMLAH BAWAHAN :
GAJI (SALARY) :
ALASAN BERHENTI KERJA
(RESIGN) :
JOB DESCRIPTION :
 ORGANIZATION

AN
REMARKS

& POSISI ANDA

& POSISI ANDA

3
 PT.Putra Chandra Sentosa

NAMA PERUSAHAAN : JENIS USAHA : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA

ALAMAT PERUSAHAAN :
JABATAN AWAL : JABATAN TERAKHIR :
MASA KERJA : S/d
NAMA ATASAN &JABATAN :
JUMLAH BAWAHAN :
GAJI (SALARY) :
ALASAN BERHENTI KERJA
(RESIGN) :
JOB DESCRIPTION :

NAMA PERUSAHAAN : JENIS USAHA : STRUKTUR ORGANISASI & POSISI ANDA

ALAMAT PERUSAHAAN :
JABATAN AWAL : JABATAN TERAKHIR :
MASA KERJA : S/d
NAMA ATASAN & JABATAN :
JUMLAH BAWAHAN :
GAJI (SALARY) :
ALASAN BERHENTI KERJA
(RESIGN) :
JOB DESCRIPTION :

IMBALAN YANG DIHARAPKAN / EXPECTED REMUNERATION

GAJI/BULAN (KOTOR/BERSIH) : NAMA KELUARGA ATAU TEMAN YANG BEKERJA DI PCS :

TUNJANGAN YANG DIHARAPKAN : ANDA MENGENAI LOWONGAN PEKERJAAN DI PCS DARI

Jangka Waktu Pengunduran Diri :

APAKAH ANDA BERSEDIA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA ? JELASKAN. RENCANA PRIBADI & KARIR ANDA DALAM KURUN WAKTU 5 TAHUN DARI SEKARANG
Pribadi:
Di kota:
Sebutkan 3 kelebihan anda dibandingkan pelamar lainnya :
- Karir:
-
-

REFERENSI / REFERENCES *)
IDENTITAS
PEMBERI 1 2 3 4
REFERENSI
NAMA (NAME)

JABATAN
(POSITION)

PERUSAHAAN
(COMPANY)

ALAMAT /
TELEPON
(ADDRESS/TELEP
HONE)
HUBUNGAN
DENGAN ANDA
(RELATIONSHIP)
LAMA KENAL
(PERIODE OF
ACQUAITANCE)
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI TERB
TIDAK BENAR MAKA SAYA SETUJU MENERIMA SANKSI ATAU SAMPAI PHK TANPA SYARAT SEBAGAI PERTANGGUNGJAWABAN

JAKARTA, __________________ 20_____

TANDA TANGAN

NAMA JELAS

*) REFERENSI REKAN KERJA / MANTAN ATASAN

ANISASI & POSISI ANDA

ANISASI & POSISI ANDA

DI PCS :

N WAKTU 5 TAHUN DARI SEKARANG

*)

ABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI

GAI PERTANGGUNGJAWABAN .

___________ 20_____