FORM DATA PELAMAR

Lampirkan
Pas Foto (3x4)

Tanggal : - -

PENJELASAN
* Formulir diisi menggunakan HURUF CETAK
* Bila keterangan yang diberikan ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, maka perusahaan berhak
membatalkan/ memutuskan hubungan kerja atau menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku

DATA DIRI
Nama Lengkap :
No. KTP/ID :
Tempat/Tgl.Lahir:
- - (Tgl /Bln/Thn)
Agama :
Alamat KTP :

Kode Pos
Alamat Tinggal :

Kode Pos
No. Telephone : -
No. Handphone : -
E-mail :

KELUARGA TIDAK SATU RUMAH :

Nama Lengkap :
Kode Pos
* ( Kakak /Adik/Ipar/ lain - lain )
Hubungan : -
Nomor Telp/HP : -
STATUS : RUMAH TINGGAL : TRANSPORTASI :
Belum Menikah Milik Sendiri Mobil
Menikah Orang Tua Sepeda Motor
Bercerai Kontrak / Kost Kendaraan Umum
INFO LOWONGAN KERJA DARI :
Website Perusahaan JobStreet/JobsDb School Hiring Job Fair

Referensi Teman Refensi Saudara Lain - lain , sebutkan

Form No. : F-PRO-81-HR-02

Issued Date : 01 September 2020
Revisi : 1
PENDIDIKAN :

TAHUN
NO PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN NEM / IPK
MASUK LULUS
1 SD
2 SMP
3 SMU
4 AKADEMI (D1, D2, D3)
5 Universitas (S1 , S2)

KURSUS/PELATIHAN :
LAMA TAHUN SERTIFIKAT
NO NAMA PENYELENGGARA BIDANG KURSUS / PELATIHAN TEMPAT
(BLN / THN) YA TDK
1
2
3
4
5

ORGANISASI :
JABATAN
NO NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI NOMOR SK TAHUN
ORGANISASI
1
2
3
4
5

*KEMAMPUAN BAHASA : *KEMAMPUAN KOMPUTER :

LISAN TULISAN QUALIFIKASI

NO BAHASA ASING NO KETERAMPILAN KOMPUTER
B C K B C K B C K
1 1 WORD
2 2 EXCELL
3 3 POWER POINT

PENGALAMAN KERJA :

NO NAMA PERUSAHAAN DARI S/D TAHUN POSISI GAJI ALASAN BERHENTI

1
2
3

REFERENSI KERJA :
Sebutkan Siapa yang merekomendasikan saudara untuk bekerja di perusahaan kami :
LAMA KENAL
No NAMA NAMA PERUSAHAAN / BAGIAN HUBUNGAN NO. TELP/HP
BLN THN
1
2
3

GAJI :
SEBUTKAN GAJI YANG ANDA HARAPKAN
* TERBILANG :
* ANGKA :

*Keterangan :

B : BAIK
C : CUKUP
K : KURANG

Form No. : F-PRO-81-HR-02

Issued Date : 01 September 2020
Revisi : 1
SUSUNAN KELUARGA
KET NAMA L/P TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
AYAH
IBU
SAUDARA ( TERMASUK ANDA SENDIRI )
1
2
3
4
5
6
7
SUAMI / ISTRI ( TERMASUK ANDA SENDIRI )
KET NAMA L/P TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
SUAMI
ISTRI
ANAK - ANAK
1
2
3
4
5
6
7

RIWAYAT PENYAKIT :
1. Apakah saudara pernah di diagnosa menderita suatu penyakit yang parah dalam 3 tahun terakhir ?
Ya, (sebutkan dan jelaskan )
Tidak
2. Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan dalam 3 tahun terakhir ? ( contoh : lalulintas dll )
Ya, (sebutkan dan jelaskan )
Tidak
3. Apakah dalam anggota keluarga saudara ada yang menderita penyakit ( diabetes, darah tinggi, jantung,
HIV / AIDS, Hepatitis A, B, C dan lain sebagainya ?
Ya, ( sebutkan siapa dan apa penyakitnya )
Tidak

Form No. : F-PRO-81-HR-02

Issued Date : 01 September 2020
Revisi : 1
LAIN - LAIN
1. Apakah saat ini saudara masih bekerja ?
Ya Tidak
Jika Ya, dimana dan sebutkan :
a Nama Perusahaan :
b Alamat Perusahaan :
2. Apakah saudara tidak keberatan jika kami melakukan refence checking ke atasan terakhir saudara ?
Keberatan
Tidak Keberatan
Jika keberatan, sebutkan dan jelaskan mengapa?

3. Apakah saudara tidak keberatan jika kami melakukan refence checking kepada pihak lain , selain atasan
saudara dan keluarga saudara ?
Keberatan
Tidak keberatan
Jika keberatan, sebutkan dan jelaskan, mengapa?

4. Mengapa saudara ingin bekerja pada perusahaan kami ?

5. Apa yang saudara ketahui tentang perusahaan kami ?

6. Fasilitas - fasilitas apa yang saudara harapkan ?

Demikian data tersebut diatas, saya isi dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat
pertanggungjawabkan, jika dikemudian hari ternyata pengisian data tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perusahaan.

Tanda Tangan,

( )

Form No. : F-PRO-81-HR-02

Issued Date : 01 September 2020
Revisi : 1
FORM TAMBAHAN, KHUSUS UNTUK CALON DENGAN PENGALAMAN
Nama :

Tanggal Test :

1 Tugas dan tanggung jawab diposisi terakhir

2 Sebutkan prestasi apa yang saudara pernah capai, dalam pekerjaan terdahulu ( baik prestasi yang mendapat
penghargaan maupun prestasi pribadi )

3 Gambarkan posisi saudara dalam struktur organisasi perusahaan tempat saudara bekerja

Form No. : F-PRO-81-HR-02

Issued Date : 01 September 2020
Revisi : 1