PT.

NOAH LOGISTIK INDONESIA

FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
(PROSPECTIVE EMPLOYEE APPLICATION FORM)
NAMA (Name) : ________________________________
Posisi yang di lamar ( Applied Posisition) : ________________________________

DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)

NAMA LENGKAP
(FULL NAME)

NAMA PANGGILAN AGAMA FOTO

(NICK NAME) (RELIGION)
3x4
JENIS KELAMIN PRIA (MALE) SUKU BANGSA
(GENDER) WANITA (FEMALE) (RACE)

TEMPAT, TANGGAL LAHIR GOLONGAN DARAH

(PLACE AND BIRTH DATE) (BLOOD TYPE)

NOMOR KARTU IDENTITAS

(IDENTIFICATION CARD NUMBER) KTP (KARTU TANDA PENDUDUK)
JENIS KARTU IDENTITAS SIM A / B / C
NOMOR POKOK WAJIB (TYPE OF IDENTIFY CARD) PASPORT
PAJAK / NPWP LAINNYA _____________
( TAX NUMBER )

KEWARGANEGARAAN BERAT & TINGGI BADAN

(NATIONALITY) (HEIGHT AND WEIGHT) KG / CM

ALAMAT PERMANEN ALAMAT SEMENTARA

(PERMANENT ADDRESS) (TEMPORARY ADDRESS)

TELEPON RUMAH TELEPON SELULER

(HOME PHONE) (CELULLAR PHONE)

LAJANG (SINGLE) @ ______________________

MENIKAH (MARRIED)
STATUS PERKAWINAN CERAI (DIVORCED) ID SOSIAL MEDIA FACEBOOK TIKTOK
(MARITAL STATUS) (SOCIAL MEDIA ID)
JANDA / DUDA INSTAGRAM TELEGRAM
MENINGGAL (WIDOW) LAINNYA ___________

SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE)

Tuliskan termasuk Data Diri Anda Sendiri ( Including Yourself )

JENIS
HUBUNGAN NAMA USIA PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN TERAKHIR
KELAMIN
(RELATIONSHIP) (NAME) (AGE) (LAST EDUCATION) (LAST JOB EXPERIENCE)
(GENDER)

AYAH P/M

IBU W/F

SAUDARA 1 (SISTER/BROTHER)

SAUDARA 2 (SISTER/BROTHER)

SAUDARA 3 (SISTER/BROTHER)

SAUDARA 4 (SISTER/BROTHER)

SAUDARA 5 (SISTER/BROTHER)

SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE)

HUBUNGAN NAMA
JENIS
USIA
TEMPAT DAN
KELAMIN PEKERJAAN TERAKHIR
(RELATIONSHIP) (NAME) (AGE) TANGGAL LAHIR (LAST JOB EXPERIENCE)
(GENDER) (PLACE AND BIRTH DATE)

SUAMI / ISTRI
(HUSBAND / WIFE ) *

ANAK 1 (SON/DAUGHTRER) *

ANAK 2 (SON/DAUGHTRER) *

ANAK 3 (SON/DAUGHTRER) *

Isilah dengan huruf kpital dan Jelas / Fill in capital letters and clearly
Keterangan Note (*) coret yang tidak perlu / Please mark unnecessary field .
 PT. NOAH LOGISTIK INDONESIA
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
(PROSPECTIVE EMPLOYEE APPLICATION FORM)
NAMA (Name) : ________________________________
Posisi yang di lamar ( Applied Posisition) : ________________________________

RIWAYAT PENYAKIT DIRI / PASANGAN / KELUARGA ( HISTOY OF ILLNESS)

NAMA NAMA PENYAKIT LAMA SAKIT TAHUN SAKIT HUBUNGAN
(NAME) (NAME OF ILLNESS) (LENGTH OF SICK) (SICK YEAR) (RELATIONSHIP)

DATA KONTAK DARURAT (EMERGENCY CONTACT)

Orang terdekat (Teman / Keluarga / Kerabat) yang dapat dihubungi jika dalam keadaan darurat - tidak serumah.

NAMA LENGKAP
(FULL NAME)
ALAMAT PERMANEN
PRIA (MALE) (PERMANENT ADDRESS)
JENIS KELAMIN
(GENDER) WANITA (FEMALE)
HUBUNGAN TELEPON RUMAH
(RELATION) (HOME PHONE)

AGAMA TELEPON SELULER

(RELIGION) (CELULLAR PHONE)

REFERENSI (REFFERENCE)
NAMA ALAMAT NOMOR TELEPON JABATAN
HUBUNGAN (RELATIONSHI)
(NAME) (ADDRESS) (PHONE NUMBER) (JOB TITLE)

RELASI / KERABAT YANG BEKERJA DI PERUSAHAAN KAMI

( RELATIONS / RELATIVES WHO WORK IN OUR COMPANY )
NAMA JABATAN NOMOR TELEPON LAMA KENAL HUBUNGAN
(NAME) (POSITION) (PHONE NUMBER) (LONG KNOWN) (RELATIONSHI)

DATA PENDIDIKAN FORMAL (FORMAL EDUCATION)

TINGKAT
TAHUN MASUK - LULUS
NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN PENDIDIKAN
(STARTING - KETERANGAN
(NAME OF SCHOOL) (CITY) (MAJOR) GRADUATE YEAR)
(EDUCATION
LEVEL) (REMAKS)

Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *

Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *

Lulus / Tidak Lulus / Belum Lulus *

PELATIHAN (TRAINING / COURSES) PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT)

NAMA PELATIHAN / KURSUS TAHUN NAMA PENGHARGAAN TAHUN
NO. NO.
(NAME OF COURSE) (YEAR) (NAME OF ACHIEVEMENT) (YEAR)

Isilah dengan huruf kpital dan Jelas / Fill in capital letters and clearly
Keterangan Note (*) coret yang tidak perlu / Please mark unnecessary field .
 PT. NOAH LOGISTIK INDONESIA
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
(PROSPECTIVE EMPLOYEE APPLICATION FORM)
NAMA (Name) : ________________________________
Posisi yang di lamar ( Applied Posisition) : ________________________________

PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)

NAMA ORGANISASI JABATAN MASA JABATAN KETERANGAN

NO.
(NAME OF ORGANIZATION) (POSITION) (LENGTH OF SERVICE) (REMAKS)

PENGALAMAN BEKERJA (JOB EXPERIENCES)

TANGGAL MASUK DAN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN JABATAN ALASAN BERHENTI
NO. (DATE OF STARTING AND
(NAME OF COMPANY) (POSITION) (REASON TO QUIT)
QUITTING JOB)

NO. KEKUATAN DIRI (SELF STRENGTHS) NO. KELEMAHAN DIRI (SELF WEAKNESSES)

ISILAH PERTANYAAN BERIKUT :

(COMPLETE THE FOLLOWING QUESTIONS:)
Apakah anda pernah menderita sakit berat dan atau di rawat di RS Jawaban (Answer) :
selama 2 tahun terakhir ? Jika Ya, harap jelaskan. YA (YES)
1
Have you ever suffered from serious illness or been hospitalized in the TIDAK (NO)
last 2 years? If Yes, please explain.
Apakah anda memiliki cacat / difable bawaan (keturunan), atau Jawaban (Answer) :
cacat / difabel akibat kecelakaan ? YA (YES)
2 Jika Ya, harap jelaskan
TIDAK (NO)
Do you have a congenital (hereditary) disability/disability, or a
disability/disability due to an accident? If yes, please explain
Apakah anda sering merasakan sakit pada bagian tertentu ? Jika Jawaban (Answer) :
Ya, dan tidak keberatan, harap jelaskan sakit dan pada bagian YA (YES)
3 mana?
TIDAK (NO)
Do you often feel pain in certain parts? If yes, and you don't mind,
please explain the pain and where?
Apakah Anda memiliki gangguan penglihatan / memakai Jawaban (Answer) :
kacamata ? YA (YES)
4 Jika Ya, harap infokan ukuran kacamata yang digunakan saat ini.
TIDAK (NO)
Do you have vision problems/wear glasses? If yes, please provide the
size of glasses you are currently using.
Apakah Anda memiliki kebiasan merokok / vape ? Jawaban (Answer) :
Jika Ya, harap jelaskan kebiasaan merokok / vape dan jumlah
batang rokok yang anda konsumsi setiap harinya ? YA (YES)
5
Do you have a smoking/vaping habit? TIDAK (NO)
If yes, please explain your smoking/vaping habits and the number of
cigarettes you consume every day?
Apakah Anda memiliki kebiasaan meminum minuman beralkohol ? Jawaban (Answer) :
Jika Ya, harap jelaskan kebiasaan konsumsi alkohol anda setiap YA (YES)
6 harinya
TIDAK (NO)
Do you have a habit of drinking alcoholic beverages?
If yes, please explain your daily alcohol consumption habits

Isilah dengan huruf kpital dan Jelas / Fill in capital letters and clearly
Keterangan Note (*) coret yang tidak perlu / Please mark unnecessary field .
 PT. NOAH LOGISTIK INDONESIA
FORMULIR APLIKASI CALON KARYAWAN
(PROSPECTIVE EMPLOYEE APPLICATION FORM)
NAMA (Name) : ________________________________
Posisi yang di lamar ( Applied Posisition) : ________________________________

Apakah Anda bersedia di pindahkan ke kota lain ? YA (YES) Jawaban (Answer) :

7
Are you willing to move to another city? TIDAK (NO)

Apakah bersedia melakukan perjalanan dinas ? YA (YES) Jawaban (Answer) :

8
Are you willing to go on a business trip? TIDAK (NO)

Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak kepolisian berkaitan Jawaban (Answer) :
dengan isu pelanggaran pidana, perdata dan persidangan ? YA (YES)
9
Have you ever been involved with the police regarding criminal, civil or TIDAK (NO)
trial issues?
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan YA (YES)
Jawaban (Answer) :
10 perusahaan lain ?
TIDAK (NO)
Do you have ownership or ties to other companies?
Kapan Anda Berolahraga terakhir kali ? Dan jenis olahraga yang Jawaban (Answer) :
diminati ?
11
When did you last exercise? And what type of sport are you interested
in?
Hobby apa yang Anda lakukan saat tidak bekerja ? Jawaban (Answer) :
12
What hobbies do you do when you're not working?
Berapa besaran gaji yang ingin Anda harapkan dari perusahaan Jawaban (Answer) :
13 kami ?
What salary do you want to expect from our company?
Bila di terima bekerja di perusahaan kami, kapankah anda bisa Jawaban (Answer) :
mulai bekerja ?
14
If you are accepted to work at our company, when can you start
working?
Jawaban (Answer) :

Ceritakan secara singkat , padat dan jelas, mengenai diri Anda

dalam segala Kelemahan dan Kelebihannya.
15
Tell us briefly, concisely and clearly, about yourself in all your
weaknesses and strengths.

PERNYATAAN ( ACKNOWLEDGE )

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini
adalah benar dan sah. Apabila saya diterima dan kemudian terbukti salah satu pernyataan saya
tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan segera mengundurkan diri tanpa syarat
apapun dari perusahaan ini.
I hereby acknowledge that all the information I have included in this form is true and valid. If I am
accepted and it is later proven that one of my statements is not true, then I am willing to take responsibility
and resign without any conditions immediately from this company.

Jakarta , ________________
Yang Menyatakan,

(______________________________)
Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature )

Isilah dengan huruf kpital dan Jelas / Fill in capital letters and clearly
Keterangan Note (*) coret yang tidak perlu / Please mark unnecessary field .