CONFIDENTIAL

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

Application Form Pas
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Fot
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter ) o
3x4

Posisi Yang Dilamar : ………………………………………………….

Nama Lengkap (Full Name)

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)
Tempat / Tgl & thn Lahir
(Place & Date of Birth)

Alamat sekarang & Kode Pos

(Permanent Address)

Telepon & HP (Phone)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua& Kode

Pos (Parents Permanent Address)

Agama (Religion)

No KTP/SIM/Passport (ID/Driving Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
License/Passport Number)

Kewarganegaraan Hobby/Minat (Hobby) :

(Nationality)
(pilih salah satu / please choose one)

□ Belum menikah /single

Status Pernikahan (Marital Status)
□ Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

1
 CONFIDENTIAL

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : Hubungan dengan Anda (Relationship) :

Alamat :
(Adress)

Telp (Phone Number) : _

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)
Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

2
 CONFIDENTIAL

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone No) (Relationship) (Occupation)
Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT

PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL
(Level of Education) (Institution) BACKGROUND (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)
Sekolah Menengah Atas (High
School)

Diploma (Diplome)

Universitas (University)

Master (Master Degree)

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL
(Organization) EXPERIENCE
(Title in Organization) (Period)

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

V.
NO PENGALAMAN
(TrainingKURSUS
& Course) & TRAINING/(Year)
TRAINING & COURSES
(HeldEXPERIENCE
by) (Grade)
1
2
3

3
 CONFIDENTIAL

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

NO JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)
1
2

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE
Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

4
 CONFIDENTIAL

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir (Please describe duties and
responsibilities in your current or last position):

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure organization
which shown your current last position):

5
 CONFIDENTIAL

VIII. LAIN-LAIN
No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN
(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)
1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? (Have
you previously applied to this company / group? If so when & what position?)
2 Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Are you also aply to
other company? If yes please mention the company & in what position?)
3 Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini? (Are you
under any contract agreement with other company ?)
4 Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any
part time job?Please specify the name of the company & position held?)
5 Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan anda sebelumnya?
(Do you have any objection if we contact your previous employer for background
checking?)
6 Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan ini?
Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have any acquintance or relative
employed by our company or group? Please mention your relationship)
7 Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang intensif? Bila
ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever got serious illness or take intensive
care? If yes please mention the time and kind of illness)
8 Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa akibat yang anda
rasakan sekarang?(Have you ever got accident or surgeries? If yes, when have you had it? Is
it affect to your health condition right now?)
9 Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan untuk
tujuan apa? (Have you ever undergone psychological examination before? If so, when,
where, for what purpose?)
10 Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have you ever
been involved in any administrative civil or criminal case?)
11 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (If you accepted by this company do
you agree to out of Jakarta assignment?)
12 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? (If you
accepted by this company do you agree to be located anywhere in Indonesia?Please
mention the preferred cities or regions?)
13 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by this company when
can you start to work?)
14 Berapa gaji yang Anda harapkan? (How much salary do you expect?)
15 Tambahkan informasi tambahan jika ada (Additional Information?)
16 Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya
Bekasi............................
(Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand that I shall fully be
held responsible)

(Pelamar/Applicant)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)

□ KTP  NPWP  SIM A / B / C  Kartu Keluarga  SKCK dari Kepolisian  Surat Nikah

□ Ijazah dan Transkrip Nilai  Surat Keterangan Kerja  Sertifikat (Certificate)  Sertifikat Vaksin  Pas Foto Terbaru
(Certificate of Employment)