YAYASAN PENDIDIKAN AL MADINAH ISLAMIAH MAKASSAR

FORMULIR APLIKASI CALON PEGAWAI

Posisi yang Dilamar (Applied Position):

DATA PRIBADI (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap
Full Name

Nama Panggilan Agama Anggota Nahdlatul Ulama

Religion Organisasi Muhammadiyah
Nickname Wahdah Islamiyah FOTO
Member of the
organization Lainnya: __________________

Jenis Kelamin Pria (Male) Suku Bangsa

Gender Wanita (Female) Race
Tempat Lahir Tanggal Lahir Golongan Darah
Place of Birth Birth Date Blood Type

Nomor Kartu Identitas Jenis Kartu Identitas KTP (Recidential Identity Card)
Identification Card Number Type of Identity Card SIM A/ B/ C
Alamat Permanen Alamat Sementara
Permanent Address Temporary Address

Telepon Rumah Telepon Kantor Telepon Selular

Home Phone Office Phone Celullar Phone

Status Perkawinan Lajang (Single) Cerai (Divorced) Golongan Darah

Marital Status Menikah (Married) Janda/ Duda Meninggal (Widow) Blood Type
Ahli Waris Ukuran Baju Ukuran Celana Ukuran
Sepatu
Beneficiary Shirt Size Pants Size
Shoe Size

SUSUNAN KELUARGA SEBELUM MENIKAH (FAMILY STRUCTURE BEFORE MARRIAGE)

Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri/ Including Yourself

Jenis Pendidikan
Usia Pekerjaan Terakhir (Last
Hubungan (Relationship) Nama (Name) Kelamin Akhir (Last
(Age) Job Experience)
(Gender) Education)
Ayah (Father) P/M
Ibu (Mother) W/F
Saudara 1 (Sister/ Brother)
Saudara 2 (Sister/ Brother)
Saudara 3 (Sister/ Brother)
Saudara 4 (Sister/ Brother)
Saudara 5 (Sister/ Brother)
Saudara 6 (Sister/ Brother)
Saudara 7 (Sister/ Brother)
Saudara 8 (Sister/ Brother)
Saudara 9 (Sister/ Brother)
Saudara 10 (Sister/ Brother)

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 1 dari 5/ Page 1 of 5
SUSUNAN KELUARGA SETELAH MENIKAH (FAMILY STRUCTURE AFTER MARRIAGE)

Jenis
Tempat Lahir, dan Tgl. Lahir Pekerjaan Terakhir (Last
Hubungan (Relationship) Nama (Name) Kelamin
(Place of Birth, and Birthday) Job Experience)
(Gender)

Suami/ Istri (Husband/ Wife)*

Anak 1 (Son/ Daughter 1)*
Anak 2 (Son/ Daughter 2)*
Anak 3 (Son/ Daughter 3)*
Anak 4 (Son/ Daughter 4)*
Anak 5 (Son/ Daughter 5)*
Anak ......... Masih dalam kandungan
 YAYASAN PENDIDIKAN AL MADINAH ISLAMIAH MAKASSAR
FORMULIR APLIKASI CALON PEGAWAI
Nama (Name) :

DATA PENDIDIKAN (EDUCATION)

No. Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Masuk Tahun Lulus Keterangan
Num. Name of School City Major Starting Year Graduate Year Remarks

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus *

PELATIHAN (TRAINING/ COURSE) PENGHARGAAN (ACHIEVEMENT)

No. Nama Pelatihan/ Kursus Tahun No. Nama Penghargaan Tahun
Num. Name of Course Year Num. Name of Achievement Year

PENGALAMAN ORGANISASI (EXPERIENCES IN ORGANIZATIONS)

No. Nama Organisasi Jabatan Masa Kerja Keterangan
Num. Name of Organization Position Length of Service Remarks

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES)

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

1 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

Uraikan Tugas Pokok Anda di Perusahaan Terakhir Anda Bekerja

Please Explain Your Main Job or Responsibility in your Last Company you Worked For

Gambarkan Struktur Organisasi di Tempat Terakhir Anda Bekerja serta Gambarkan Posisi Anda pada Struktur Tersebut
Please Draw the Organization Structure of your Latest Company that Explained your Latest Position

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 2 dari 5/ Page 2 of 5
 YAYASAN PENDIDIKAN AL MADINAH ISLAMIAH MAKASSAR
FORMULIR APLIKASI CALON PEGAWAI
Nama (Name) :

RIWAYAT PEKERJAAN (JOB EXPERIENCES)

Dari pekerjaan terakhir (from the latest job experienced)

2 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

3 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

4 Nama Perusahaan Awal Bekerja

Name of Company Started to Work on

Jenis Industri Akhir Bekerja

Industry Finished Work on

Jabatan Awal Gaji Awal

First Job Title First Salary

Jabatan Akhir Gaji Akhir

Last Job Title Last Salary

Nama Atasan Langsung Alasan Berhenti

Name of Superior Reason for Resignation

REFERENSI (REFFERENCE)
No. Nama Alamat/ Telepon Jabatan Hubungan

Num. Name Address/ Phone Number Job Title Relationship

NAMA KELUARGA DAN/ ATAU TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
(NAME OF FAMILIES AND/OR FRIENDS THAT CAN BE CONTACTED IN EMERGENCY SITUATION)

Jenis
Hubungan Nama Kelamin
Alamat Telepon

Relationship Name Gender Address Phone Number

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 3 dari 5/ Page 3 of 5
 YAYASAN PENDIDIKAN AL MADINAH ISLAMIAH MAKASSAR
FORMULIR APLIKASI CALON PEGAWAI
Nama (Name) :

RIWAYAT KESEHATAN (Health Record)

Apakah anda mempunyai penyakit yang sering kambuh ? Uraian (Explanantion) :
(Do you have a disease that recurs frequently?)
Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda pernah melakukan operasi dalam 2 tahun terakhir? (Have

you had surgery in the last 2 years?
Uraian (Explanantion) :

Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda pernah di opname dalam 2 tahun terakhir? (Have you been Uraian (Explanantion) :
hospitalized in the last 2 years?)
Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda telah divaksin? Sebutkan vaksin ke berapa. Jika belum apakah Uraian (Explanantion) :
anda bersedia untuk divaksin? (Have you been vaccinated? How many vaccines
you have done?. If not, are you ready to be vaccinated?)

Apakah anda mempunyai riwayat alergi makanan? (Do you have a history of Uraian (Explanantion) :
food allergies?)

Apakah anda mempunyai riwayat penyakit lainnya? (Do you have a history of Uraian (Explanantion) :
other diseases?)

PERTANYAAN TAMBAHAN 1 ( ADDITIONAL QUESTION 1 )

Apakah anda sedang menggunakan Fasilitas Perbankan/Pendanaan ? Kepemilikan Rumah
Sebutkan
(Are you currently using Banking/Funding Facilities?)
Kepemilikan Kendaraan
Ya/ Yes Tidak/ No
Kartu Kredit
Lainnya: _____________________
Apakah anda mempunyai rencana untuk menggunakan fasilitas
perbankan/pendanaan dalam 2 tahun ke depan? Sebutkan untuk apa?
Uraian (Explanantion) :
(Do you have any plans to use banking/funding facilities in the next 2 years?
Mention for what?) Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda mempunyai tanggungan keluarga? Sebutkan siapa (Do you have Uraian (Explanantion) :
family responsibilities? Who)
Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda memiliki Laptop? ( Do you have laptop?) Ya/ Yes Uraian (Explanantion) :

Jika menggunakan fasilitas perbankan/pendanaan, sebutkan kewajiban anda Uraian (Explanantion)

perbulan? ( If using banking/funding facilities, state your monthly obligations??)

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 4 dari 5/ Page 4 of 5
 YAYASAN PENDIDIKAN AL MADINAH ISLAMIAH MAKASSAR
FORMULIR APLIKASI CALON PEGAWAI
Nama (Name) :

PERTANYAAN TAMBAHAN 2 (ADDITIONAL QUESTION 2)

Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini? Uraian (Explanantion) :
(Are you engaged contract to your current company that you work now?)
Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda mempunyai teman/ sanak saudara yang bekerja di group

Uraian (Explanantion) :
/perusahaan ini? Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan ybs. (Do you have
friend or family that work in this group company/ company? If yes, please
mention his/her name and job title.) Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis/ kecelakaan berat/ Uraian (Explanantion) :
operasi? Jika Ya, sebutkan. (Have you ever had a serious/ chronic disease/
accident? If yes, please mention.)
Ya/ Yes Tidak/ No

Apakah anda bersedia melanjutkan kontrak kerja setelah masa uji coba (3 Uraian (Explanantion) :
bulan) selesai. (Do you agree to continue your contract after 3 months of
probations?.)
Ya/ Yes Tidak/

Apakah Anda sedang mengikuti proses rekrutmen dan seleksi di Perusahaan Uraian (Explanantion) :
lain? Jika ya, sebutkan nama Perusahaannya. (Are you in the middle of
recruitment and selection process for other company? If yes, please mention.)

Apakah Anda pernah mengikuti proses psikotes/ asesmen psikologis? Jika ya, Uraian (Explanantion) :
apa tujuan proses tersebut dan kapan terkahir Anda mengikuti proses
tersebut? (have you ever took the psychotest or psychological assessment
before? If yes, please mention its purpose and when was the last time you took
that test?)
Berapa besarkah penghasilan anda per bulan dan fasilitas apa saja yang anda Uraian (Explanantion) :
peroleh saat ini? (How much is your current salary and what are the facilities or
allowances that you got in your current company that you worked per month?)

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan? (How Uraian (Explanantion) :
much is your expected salary, and/ or facilities?)

Bila diterima, kapankah anda bisa mulai bekerja? (When is your availability time Uraian (Explanantion) :
if you accepted to work in this group company/ company?)

PERNYATAAN (ACKNOWLEDGEMENT)

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

I hereby acknowledge that the data I stated above, are true and/or not aginst law or any provisions. If somehow the data prove otherwise, I will
have full obligation regarding my statement.

Nama Lengkap & Tanda Tangan (Full Name & Signature)

Keterangan/ Note: (*) coret yang tidak perlu/ please mark unnecessary field Halaman 5 dari 5/ Page 5 of 5