CONFIDENTIAL

HRD084-AKK

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN

(Application Form)
(isilah Form ini dengan data yang benar dan Lengkap)
(Please fill out this form correctly and completely)

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap ARDY MARZESA P No KTP 3515113006930003

(Full Name) (ID Number)

Tempat lahir Tanggal lahir

(Place of Birth) SIDOARJO (Date of birth) 30-Jun-93

Jenis Kelamin MALE Agama ISLAM

(Gender) (Religion)

Kewarganegaraan Status Pernikahan

(Nationality) INDONESIAN (Marital Status) SINGLE

Telepon & HP 0895379099877 Alamat E-mail Amarzesa@gmail.com

(Phone & Mobile) (E-mail Address)

Facebook Instagram

Twitter Linkedin

Alamat Sesuai KTP WONOREJO TRISULO RT RW Kelurahan /Desa WONOREJO TRISULO

(ID Card Address ) 002 005 (Urban Vilage)

Kecamatan PLOSOKLATEN Provinsi JAWA TIMUR Kode Pos 64175

(Sub District) (Province) (Post Code)

Alamat Domisili Kelurahan /Desa

(Domicile Full Address) WONOREJO TRISULO RT 002 RW 005 (Urban Vilage) WONOREJO TRISULO

Kecamatan PLOSOKLATEN Provinsi JAWA TIMUR Kode Pos 64175

(Sub District) (Province) (Post Code)

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Susunan keluarga termasuk anda

(please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone Number)

Ayah
(Father) KARTAMAN MALE SIDOARJO 1-Jan-70 SMU WIRASWASTA

Ibu SUMARTI FEMALE KEDIRI 1-Jan-72 SD TIDAK BEKERJA 089516484123

(Mother)

Anak ke 1
(1st Sibling) ARDY MARZESA P MALE SIDOARJO 30-Jun-93 SMK PELAJAR 0895379099877

Anak ke 2
(2nd Sibling)

Anak ke 3
(3th Sibling)

Anak ke 4
(4th Sibling)

Anak ke 5
(5th Sibling)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/filled by HR)

Copy KTP Copy SIM .....….. Copy Kartu Keluarga SKCK dari Kepolisian
Pas Foto Terbaru Copy ijazah dan Transkrip Nilai Copy Sertifikasi Copy Surat Referensi Kerja

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

Data Tanggungan (Suami/Istri/Anak)

(Dependent Data of Husband/Wife/Children) :

HUBUNGAN KELUARGA NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN NO TELEPON
(Relationship) (Name) (Gender) (Place of birth) (Date of Birth) (Education) (Occupation) (Phone number)

Suami/Istri
(Husband/Wife)

Anak ke 1
(1st Child)

Anak ke 2
(2nd Child)

Anak ke 3
(3th Child)

Anak ke 4
(4th Child)

Anak ke 5
(5th Child)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR JURUSAN NILAI/IPK
(Level of Education) (Institution) (Start Date) (End Date) (Major) (CGPA)

Sekolah Menengah Atas

(High School) SMK KRIAN 2 1-Jan-09 12-Dec-12 INFORMATIKA 3

D3/D4
(Diploma)

S1
(Bachelor Degree)

S2
(Master Degree)

S3
(Doctorate Degree)

Jelaskan mengapa Anda memilih jurusan Anda

(Please describe why did you choose your major) :

Karena saya yakin bisa berkembang sesuai dengan jurusan yang saya pilih.dan bisa menguasainya dengan baik

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR

NO (Organization Name) (Title in Organization) (Start Date) (End Date)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

V. PENGALAMAN KURSUS & PELATIHAN (TRAINING & COURSES EXPERIENCE)

NO NAMA PELATIHAN PENYELENGGARA TANGGAL MULAI TANGGAL AKHIR PERINGKAT

(Training & Course) (Held by) (Start Date) (End Date) (Grade)

VI. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir
(Please write down your experience from the most recent job) :

PENGALAMAN KERJA I

Nama Perusahaan
(Company) PT.Agung Anugerah Jaya

Periode Kerja (dari s/d)

(Period) 7 Oktober 2015 Sampai 19 November 2019

Alamat Perusahaan Jln.Raya Trosobo

(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal Helper

(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status) Harian Lepas

Alasan berhenti
(Resignation Reason) Pengurangan Pegawai

Gaji Terakhir
(Last Salary) Rp1,500,000

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan saat ini atau yang terakhir

(Please describe duties and responsibilities in your current or last position) :

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

PENGALAMAN KERJA II

Nama Perusahaan
(Company) PT.UNIMOS

Periode Kerja (dari s/d) 1 Januari 2013 sampai 6 Juni 2014

(Period)

Alamat Perusahaan Jln.Raya Bambe driyorejo

(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title) Operator Produksi

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status) Harian Lepas

Alasan berhenti Pengurangan Pegawai

(Resignation Reason)

Gaji Terakhir Rp2,750,000

(Last Salary)

PENGALAMAN KERJA III

Nama Perusahaan
(Company)

Periode Kerja (dari s/d)

(Period)

Alamat Perusahaan
(Company Address)

No Telepon Perusahaan
(Company Number)

Jabatan Awal
(First Role Title)

Jabatan Terakhir
(Last Role Title)

Nama Atasan Langsung

(Name of Direct Superior)

Status Karyawan
(Employee Status)

Alasan berhenti
(Resignation Reason)

Gaji Terakhir
(Last Salary)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020

 CONFIDENTIAL
HRD084-AKK

VII. LAIN-LAIN (OTHERS)

PERTANYAAN JAWABAN
NO (QUESTION) (ANSWER)

1 Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa? Belum Pernah
(Have you previously applied to this company / group? If so when & what position?)

Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa?
2 (Do you apply for other jobs? Please mention the company & the position you applied for) Iya,Operator/Cleaning Service

3 Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? Bersedia

(Are you willing to be assigned out of city?)

4 Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? Bersedia
(Are you willing to be located throughout Indonesia?)

Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?
5 (Please describe any kind of jobs that suitable for you?) Operator

Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda?
6 (Please describe any kind of jobs that not suitable for you?) Admin

7 Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? Siap kapanpun

(When would you available to start work?)

8 Berapa besar gaji yang anda harapkan? Sesuai ketentuan UMK yang berlaku
(Please mention your expected salary)

Jelaskan tentang diri Anda

(Please Describe yourself) :

Saya cenderung pendiam,tapi suka bekerja keras dan bertanggung jawab dengan apa yang saya kerjakan.suka bergaul dan beradaptasi dengan lingkungan
sekitar.terkadang saya pun bisa ceroboh apabila dalam keadaan panik.

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung
jawab penuh atas akibatnya
(I hereby certify that the information given above is true & if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is found, I
understand that I shall be fully held the responsible)

PT SURYA MADISTRINDO - Copyright © 2020