FORMULIR DATA CALON KARYAWAN

Foto Terakhir

Posisi yang didiskusi TEKNISI

Data Pribadi

Rujukan Titel Nama Lengkap Nama Panggilan Nama Dalam Huruf Tionghoa Jenis Kelamin
(Tuan/ Ny/ Nona, dll) (Sebagaimana tercantum pada KTP/ Paspor/ NPWP. Mohon garis bawahi nama keluarga/ marga) (bilamana ada)
TUAN RIZKI ADI SETIAWAN RIZKI LAKI-LAKI

Suku/ Etnis Tanggal Lahir Tempat Lahir Tempat Lahir Kewarganegaraan Status Perkawinan & Agama
(dd/mm/yyyy) (Kota, Propinsi) (Negara) Tanggal Menikah (Jika status
"menikah")

JAWA 22/09/1995 SERANG INDONESIA INDONESIA ISLAM

Identitas Diri

Jenis No Identitas Tanggal Dikeluarkan Berlaku Sampai Tempat Dikeluarkan Tempat Dikeluarkan
(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) (Kota, Propinsi) (Negara)
KTP 3604092209950307 29/10/2012 22/09/2017 CEPU,JAWA TENGAH INDONESIA

Paspor

Permanent Residency negara lain (bagi yang memiliki)

Lainnya (mohon dijelaskan):

Alamat Tempat Tinggal dan Lain-lain

Jenis Alamat Alamat Kode Pos Negara No Telepon

Gombel Permai 6,no 167,Semarang INDONESIA Rumah: 7471139

Sekarang HP:

BALUN SAMBONG REJO,RT 001/015,Kel.Balun,Kec.Cepu 58311 INDONESIA Rumah:

Tetap (KTP) HP: 85641798644

58311 INDONESIA Rumah:

Darurat HP: 85641310744
(bila berbeda dari
alamat sekarang)
Orang yang dapat dihubungi: RUDY KRISTIONO

Alamat e-mail

Page 1 of 5
Data Keluarga

Anggota Nama Lengkap No KTP atau Paspor Jenis Tanggal Lahir Tempat Lahir Tempat Lahir (Negara) Kewarganegaraan Pekerjaan/ Jabatan Perusahaan Apakah saat ini ybs
Keluarga (Sebagaimana tercantum pada KTP/ (* Wajib untuk yang direkrut Kelami (dd/mm/yyyy) (Kota) berada di negara yg
di Singapura)
(Hubungan) Paspor. Garis bawahi nama keluarga) n sama dengan anda?
Ayah RUDY KRISTIONO 3604092512710300 L 25/12/1971 CEPU INDONESIA INDONESIA PEDAGANG YA
Ibu Almh.TRI SULASTRI P 21/01/1968 YOGYAKARTA INDONESIA INDONESIA IBU RUMAH TANGGA YA
Saudara KRISTINA KHOIRUL UMMAH P 21/12/2001 SERANG INDONESIA INDONESIA PELAJAR YA
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Istri/ Suami Ya / Tidak
Anak Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ayah Mertua Ya / Tidak
Ibu Mertua Ya / Tidak

Pendidikan - Formal dan Profesional

Mulai Lulus Lama Program Institusi Pendidikan Lokasi Kualifikasi - gelar/ sertifikat Jurusan
(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy) (bulan/ tahun) (Kota, Propinsi, Negara) (SMU, Diploma, S1, S2, S3, CPA, dll) (Ekonomi, Teknik Kimia, dll)

2001 2007 6 SD 03 CEPU CEPU,JAWA TENGAH SD

2007 2010 3 SMPN 03 CEPU CEPU,JAWA TENGAH SMP
2010 2013 3 SMK MIGAS CEPU CEPU,JAWA TENGAH SMK TEKNIK LISTRIK

2013 2016 3 POLITEKNIK NEGERI SEMARANG SEMARANG,JAWA TENGAH D3 TEKNIK LISTRIK

Keahlian Berbahasa
Bahasa Membaca Menulis Berbicara
Inggris Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik
Mandarin Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik
Indonesia Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik
Lainnya: ____________ Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik
Lainnya: ____________ Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik Rata-rata Baik Sangat Baik

Page 2 of 5
Pengalaman Kerja

Mulai Sampai Perusahaan Kota/ Negara Jabatan Terakhir Nama Atasan Jabatan Atasan Gaji Terakhir Alasan Berhenti
(dd/mm/yyyy) (dd/mm/yyyy)

Mohon gambarkan struktur organisasi ditempat anda bekerja terakhir/ saat ini. Tuliskan dengan jelas jabatan anda, atasan dan bawahan anda.

Remunerasi Saat ini dan yang Diharapkan

Gaji Pokok per bulan 3,000,000 Benefit atau Fasilitas Lainnya sepeda untuk santai

Bonus Tetap / Tidak Tetap / Gaji yang Diharapkan 4,000,000

Komisi Tetap / Tunjangan / Tenggang Waktu Pengunduran Diri

Page 3 of 5
Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial/ Politik (bilamana ada)

Organisasi/ Perkumpulan Mulai Sampai Negara Jenis Aktivitas

Deklarasi

Mohon berikan tanda () pada kotak yang tepat Ya Tidak

Apakah anda memiliki atau pernah memiliki saudara atau teman yang bekerja di RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)?

Apabila ada, berikan nama dan posisi ybs

Apakah anda pernah ditawarkan pekerjaan dalam kapasitas apapun oleh RGE Group (RGE/ APRIL/ Asian Agri/ PEC-Tech/ PO&G/ Sateri)?

Apakah anda pernah dinyatakan atau sedang dalam keadaan bangkrut?

Apakah anda pernah dinyatakan bersalah dalam perkara krimininal?

Apakah anda pernah diskors atau diputuskan hubungan kerja oleh sebuah perusahaan/ organisasi/ badan pemerintah?

Apakah anda menderita atau pernah menderita penyakit kritis / cacat fisik / gangguan mental? Apabila ya, mohon berikan detilnya

Apakah anda pernah atau sedang mengalami ketergantungan obat-obatan/ narkoba?

Apakah anda pernah atau sedang terlibat adalah suatu kegiatan usaha?

Apakah anda pernah menandatangani surat perjanjian atau pernyataan hutang dimana jumlah yang dijanjikan belum lunas seluruhnya?

Apakah anda memiliki sumber pendapatan lain kecuali gaji? Apabila ya, mohon berikan detilnya

Page 4 of 5
Referensi (tidak termasuk sanak saudara)

Nama Pekerjaan Lama Hubungan

Nama Perusahaan No HP
No Telepon Kantor
Email

Nama Pekerjaan Lama Hubungan

Nama Perusahaan No HP
No Telepon Kantor
Email

Apakah kami bisa melakukan verifikasi dengan perusahaan dimana anda bekerja saat ini atau sebelumnya? Apabila Tidak, mohon tuliskan alasannya Ya Tidak

Informasi Tambahan

Tanggal siap bekerja (dd/mm/yyyy) 13/10/2016

Apakah anda bersedia melakukan perjalanan dinas bilamana diperlukan? YA Ya Tidak

Apakah anda bersedia dipindahlokasikan? YA Ya Tidak

Mengapa anda ingin bergabung dengan perusahaan ini? saya ingin bergabung di perusahaan RAPP karena untuk mengaplikasikan ilmu yang sudah saya dapatkan bermanfaat untuk perusahaan

dan mendapatkan ilmu baru di perusahaan RAPP

Apakah tujuan karir anda? untuk mensejahterakan kehidupan keluarga saya,dan bisa bermanfaat untuk perusahaan

Mohon berikan informasi tambahan yang dapat menjadi bahan masukan terhadap proses ini

Bagaimana anda mengetahui mengenai RGE Group? melalui job fair di kampus politeknik negeri semarang

DEKLARASI
Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi pada formulir ini dan semua data pendukung yang saya berikan adalah benar adanya, dan saya bersedia untuk diberhentikan bilamana informasi tersebut tidak sesuai
dengan kondisi sebenarnya, walaupun diatur lain dalam perjanjian kerja dengan perusahaan. Saya mengakui bahwa penerimaan kerja tergantung hasil pemeriksaan kesehatan yang ditentukan.

Tandatangan Kandidat Tanggal ###

Page 5 of 5