CV .

RADHIAN ELECTRIC
SULAWESI Office : Jl. Pembangunan Rantepao – Kab Toraja utara
Ktr Perwakilan : JL. G. MERAPI 174c MAKASSAR
Tlp. 04115617282 – 081241958958 / 081355718187 Email radhianelectric@ymail.com / radhianelectric@gmail.com

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lakku Sampetoding, SE

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. RADHIAN ELECTRIC

Dan atas nama

Alamat : Jl. Pembangunan Rantepao – Kab Toraja Utara

Telepon/Fax :-

Email : radhianelectric@ymail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta-
Notaris M. Mirsa Saman Sadek, SH nomor 14 Tanggal 31Januari 2011;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
 CV . RADHIAN ELECTRIC
SULAWESI Office : Jl. Pembangunan Rantepao – Kab Toraja utara
Ktr Perwakilan : JL. G. MERAPI 174c MAKASSAR
Tlp. 04115617282 – 081241958958 / 081355718187 Email radhianelectric@ymail.com / radhianelectric@gmail.com

A. Data AdministrasiUmum

1. Nama : CV. RADHIAN ELECTRIC

2. Status :
√ Pusat Cabang
3. Alamat : JL. Pembangunan Rantepao-Kab Toraja

No. Telepon :-

No. Fax :-

e-mail : radhianelectric@ymail.com

B. Ijin Usaha

1 No. IUJK : 1.7318.2.00093.137887

Masa berlaku : 03 Juli 2021
Instansi pemberi izin usaha : PemkabToraja Utara
Jenis Usaha : Jasa Konstruksi

2 No. SIUP : 195/21-28/SIUP-PK/V/2017

Masa berlaku izin usaha : 30 Mei 2022
Instansi pemberi izin usaha : Pemkab Toraja Utara
Jenis Usaha : Jasa Konstruksi dan perdagangan umum
No. SITU/HO : 417/HO/KPPTSP/IX/2016
3 Masa berlaku izin usaha : -
Instansi pemberi izin usaha : PemkabToraja Utara
Jenis Usaha : Jasa Konstruksi dan perdagangan umum
4 No. TDP : 2028341012189
Masa berlaku : 28 September 2021
Instansi pemberian izin : Pemkab Toraja Utara
Jenis Usaha : Jasa Konstruksi
5 No. IUPTL : 36/1.10P/P2T/04/2017
Masa berlaku : 28 April 2020
Instansi pemberian izin : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Jenis Usaha : Satu Pintu
Jasa Konstruksi
No. SBU : 0-7326-09-141=1-20-137887
6 Masa berlaku : 25 Juni 2021
Instansi pemberian izin : LPJKN-AKMELINDO
Jenis Usaha : Elektikal
7 No. SPPJT : 02.01.00178/AKMELINDO.SPPJT/III/2017
Masa berlaku : 20 Maret 2020
Instansi pemberian izin : AKMELINDO
Jenis Usaha : Elektrikal
 CV . RADHIAN ELECTRIC
SULAWESI Office : Jl. Pembangunan Rantepao – Kab Toraja utara
Ktr Perwakilan : JL. G. MERAPI 174c MAKASSAR
Tlp. 04115617282 – 081241958958 / 081355718187 Email radhianelectric@ymail.com / radhianelectric@gmail.com

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT

a. Nomor Akta : 14

b. Tanggal : 31 Januari 2011

c. Nama Notaris : M. Mirsa Saman Sadek, SH

D. Pengurus Perusahaan
1. Persero Pengurus
Jabatan Dalam
No Nama No KTP
Perusahaan

1 Lakku Sampetoding, SE 732601125740001 Direktur

2 Harlina, SE 7371134909760005 Wakil Direktur

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No KTP Alamat Persentase

1 Lakku Sampetoding, 732601125740001 Jl. Pembangunan 50%

SH No. 29 Kab Toraja

2 Harlina, SE 7371134909760005 Jl. Tidung 2 Blok 50%

21 No. 67
2. Pajak

No Nomor Pokok Wajib : 02.987.363.5-803.000

Pajak

Bukti Pelunasan Pajak : S-05014056/PPWBIDR/WPJ.15/KP.0403/2018

Tahun Terakhir 05 Maret 2018

PPh. Badan Tahunan

2017

PAJAK BULAN
FEBRUARI : Terlampir

PAJAK BULAN MARET : Terlampir

PAJAK BULAN APRIL : Terlampir

 CV . RADHIAN ELECTRIC
SULAWESI Office : Jl. Pembangunan Rantepao – Kab Toraja utara
Ktr Perwakilan : JL. G. MERAPI 174c MAKASSAR
Tlp. 04115617282 – 081241958958 / 081355718187 Email radhianelectric@ymail.com / radhianelectric@gmail.com

F. Daftar Personil Perusahaan

Tgl/Bulan/ Tingkat Jabatan Dalam Pengalaman Tahun Sertifikat /

No Nama Profesi/Keahlian
Tahun Lahir Pendidikan Pekerjaan (Posisi) Kerja iJazah
1. IR. PAUL WIRJANTO 11/01/1968 S1 / TEKNIK PROJECT 5 TAHUN SKA AHLI MADYA 2018 / 1993
SARAPANG ELEKTRO MANAGER TENAGA LISTRIK

2. SIMON TAPPI, ST 14/04/1958 S1 / TEKNIK PELAKSANA 5 TAHUN SKA AHLI MADYA 2017 / 1997
ELEKTRO ELEKTRIKAL TENAGA LISTRIK

3. HILALUDDIN 24/09/1968 D3 / TEKNIK PELAKSANA 3 TAHUN SERTIFIKAT 2016 / 1993

LISTRIK ELEKTRIKAL KOMPETENSI
MEMASANG INSTALASI
GARDU DISTRIBUSI
PASANGAN LUAR

4. ACHMAD FAHRIN 25/11/1993 D3 / TEKNIK PELAKSANA 3 TAHUN SERTIFIKAT 2017 / 2015

ZAINAL LISTRIK ELEKTRIKAL KOMPETENSI
MENGGELAR SALURAN
KABEL TEGANGAN
MENENGAH ( SKTM )
 G. Daftar Peralatan Yang Dimiliki
Kapasitas Status
Jenis
Jumla atau Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
No Fasilitas/Peralatan Merk/type
h Output pada Pembuatan (%) Sekarang Dukungan Sewa
/Perlengkapan
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Megger Alat Ukur Tahanan Isolasi 1 Bh 10.000 V Kyoritsu 3213A 2017 95 Makassar Milik
2 Analog Multimeter 1 Bh 600 V Kyoritsu 1110 2017 95 Makassar Milik
3 Ampere Meter / Digital Clamp Meter 1 Bh 650 V Kyoritsu 2046R 2017 95 Makassar Milik
4 Tool Kit Set Electric 1 Bh 60 Pcs Multipro 2018 95 Makassar Milik
5 Tang Potong Kabel 1 BH 500 mm /200 Kg Fukushima 2018 95 Makassar Milik
6 Pick Up Truck 1 Bh Daihatsu 2018 95 Makassar Milik
7 Las Listrik 1 bh 900 Watt Lakoni 2018 95 Makassar Milik
8 Rachet Puller 1 Bh 2 Ton NGK 2018 95 Makassar Milik
9 Hydraulic Compression / Tang Press 1 Bh 35 mm – 400 mm Fukushima 2018 95 Makasssar Milik
10 Trackper Tambang Penarik Kabel 1 Bh 15 m OPT 2018 95 Makassart Milik
 H. Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Klasifikasi/Sub Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Komitmen
No. klasifikasi Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat dan Nomor dan Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA Serah
Pekerjaan
Telepon Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Jasa Pelaksana Kab. Luwu Timur Anthonius K,S.PI Kompleks PPI 523/03/JLPR/DKP/VIII/2017 818.800.000 13/12/2017 11/12/2017
Instalasi Jaringan Instalasi Distribusi PPK Dinas Kelautan Malili Tanggal 04 September 2017
Listrik Pabrik Jaringan Tegangan Perikanan Dan Pangan Desa
Rumput Laut Desa Menengah (EL Kab. Luwu Timur Wewang
Pasi - Pasi 006) riu Kec.
Malili
 I. Pengalaman Perusahaan 5 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Klasifikasi/Sub Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Komitmen
No. klasifikasi Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat dan Nomor dan Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA Serah
Pekerjaan
Telepon Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembangunan Jasa Pelaksana Kab. Luwu Timur Anthonius K,S.PI Kompleks PPI 523/03/JLPR/DKP/VIII/2017 818.800.000 13/12/2017 11/12/2017
Instalasi Jaringan Instalasi Distribusi PPK Dinas Kelautan Malili Tanggal 04 September 2017
Listrik Pabrik Jaringan Tegangan Perikanan Dan Pangan Desa
Rumput Laut Desa Menengah (EL Kab. Luwu Timur Wewang
Pasi - Pasi 006) riu Kec.
Malili
 J. Pekerjaan Sedang Berjalan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Klasifikasi/Sub Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Komitmen
No. klasifikasi Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat dan Nomor dan Tanggal Nilai (Rp) Kontrak BA Serah
Pekerjaan
Telepon Terima (PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
K. Modal Kerja

Nomor : 3260/MKS/DUK-BANK/X/2018

Tanggal : 04 Oktober 2018

Nama Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah Sulawesi Selatan Dan Sulawesi Barat

Nilai : Rp. 204.772.409 ,-

“ Dua Ratus Empat Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Empat Ratus

Sembilan Rupiah “

Demikian Formulir isian kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data /

dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi

berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak

berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 08 Oktober 2018

CV. RADHIAN ELECTRIC

LAKKU SAMPETODING
Direktur