FORMULIR PERMOHONAN bjb KPR Sejahtera FLPP

Kantor Cabang Nomor Register

Kode Relationship Officer (hanya diisi petugas Bank) Tanggal
mohon diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan

Permohonan Pinjaman Kredit

JENIS FASILITAS JENIS PROPERTI
bjb KPR Sejahtera FLPP
PRIMARY Rumah Sejahtera Tapak RUMAH

Satuan Rumah Sejahtera Susun APARTEMEN/ RUMAH SUSUN

JUMLAH KREDIT NILAI/ HARGA PEMBELIAN DANA SENDIRI JANGKA WAKTU

Rp. Rp. Rp.
NOMOR TELEPON HP
NAMA DEVELOPER / PENJUAL DEVELOPER / PENJUAL DEVELOPER / PENJUAL
Data Pribadi
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN

BERLAKU SAMPAI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR

NOMOR KTP
(TANGGAL/BULAN/TAHUN)

ALAMAT RUMAH SEKARANG (LENGKAP) RT RW

KELURAHAN KECAMATAN KOTA KODE POS

(WAJIB DIISI)

NOMOR TELEPON RUMAH HP

KEPEMILIKAN RUMAH SEWA/KONTRAK ORANG TUA INSTANSI LAINNYA _____________ LAMA MENETAP Tahun

NAMA GADIS IBU KANDUNG

(WAJIB DIISI)
Khusus untuk Calon Debitur yang penghasilannya tidak
NPWP PRIBADI melebihi batas PTKP diperbolehkan tidak mengisi kolom
NPWP

ALAMAT EMAIL STATUS PERKAWINAN KAWIN BELUM KAWIN CERAI

PENDIDIKAN TERAKHIR S3/ S2 S1 DIPLOMA SLTA SLTP SD LAINNYA ____________________

Data Istri/ Suami Pemohon

JUMLAH TANGGUNGAN
NAMA LENGKAP (SESUAI KTP)
ISTRI DAN ANAK
BERLAKU SAMPAI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
NOMOR KTP
(TANGGAL/BULAN/TAHUN)

Untuk Keperluan Mendadak (keluarga dekat yang tidak serumah)

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP) JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN

HUBUNGAN KELUARGA NOMOR HP

SAUDARA KANDUNG DARI ORANG
ORANG TUA SAUDARA KANDUNG ANAK TUA LAINNYA _________________

ALAMAT RUMAH SEKARANG (LENGKAP)

RT RW
TELEPON KODE AREA WAJIB DICANTUMKAN
TELEPON KODE AREA WAJIB DICANTUMKAN
KOTA KODE POS (WAJIB DIISI) RUMAH KANTOR

Data Pekerjaan Pemohon Data Pekerjaan Istri/ Suami Pemohon

NAMA PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT PERUSAHAAN (TERMASUK NAMA GEDUNG) ALAMAT PERUSAHAAN (TERMASUK NAMA GEDUNG)

KOTA KODE POS (WAJIB DIISI) KOTA KODE POS (WAJIB DIISI)

TELEPON EXT. FAX TELEPON EXT. FAX

BIDANG USAHA MULAI BEKERJA TAHUN BIDANG USAHA MULAI BEKERJA TAHUN

JABATAN DEPARTEMEN/BAGIAN JABATAN DEPARTEMEN/BAGIAN

TOTAL MASA BEKERJA TOTAL MASA BEKERJA

(TERMASUK PERUSAHAAN SEBELUMNYA) (TAHUN/BULAN) (TERMASUK PERUSAHAAN SEBELUMNYA) (TAHUN/BULAN)

USIA MPP PERUSAHAAN USIA PENSIUN PERUSAHAAN USIA MPP PERUSAHAAN USIA PENSIUN PERUSAHAAN
(TAHUN) (TAHUN) (TAHUN) (TAHUN)
NAMA ATASAN NAMA ATASAN
LANGSUNG & JABATAN LANGSUNG & JABATAN

NOMOR TELEPON ATASAN LANGSUNG NOMOR TELEPON ATASAN LANGSUNG

EXT. EXT.
JENIS PEKERJAAN/PROFESI JENIS PEKERJAAN/PROFESI
PNS BUMN/ BUMD KARYAWAN SWASTA PNS BUMN/ BUMD KARYAWAN SWASTA

WIRAUSAHA PROFESIONAL __________________ WIRAUSAHA PROFESIONAL _________________

PENGALAMAN KERJA DI TEMPAT LAIN PENGALAMAN KERJA DI TEMPAT LAIN

(Perusahaan) (Jabatan) (Lama Bekerja) (Perusahaan) (Jabatan) (Lama Bekerja)
1. 1.

2. 2.
Data Properti yang dibiayai
Alamat Lengkap Properti

BUKTI KEPEMILIKAN SHM SHGB SHMSRS SERTIFIKAT INDUK* TANGGAL BERAKHIR HAK
*) UNTUK PEMBELIAN RUMAH DARI DEVELOPER/ PENGEMBANG YANG TELAH MEMILIKI KERJASAMA DENGAN bank bjb (TANGGAL/BILAN/TAHUN)

NOMOR HAK ATAS NAMA NILAI/HARGA

Rp

NOMOR IMB LUAS TANAH m2 LUAS BANGUNAN m2

Data Aset yang Dimiliki

1. AKTIVA LANCAR
JENIS SIMPANAN (TABUNGAN/DEPOSITO/GIRO) NAMA BANK/LEMBAGA KEUANGAN NILAI/NOMINAL

2. TANAH & BANGUNAN

LOKASI LUAS TANAH (m2) LUAS BANGUNAN (m2) STATUS SERTIFIKAT ATAS NAMA NILAI

3. KENDARAAN
JENIS/MEREK TAHUN ATAS NAMA NILAI

Data Hutang/Pinjaman
JENIS PINJAMAN PLAFOND/ JANGKA WAKTU OUTSTANDING KREDITUR AGUNAN
(TERMASUK KARTU KREDIT) LIMIT KREDIT (SISA KREDIT)
Rp. JUTA BULAN Rp. JUTA BULAN/TAHUN

Data Pendapatan dan Pengeluaran per Bulan

SUMBER PENDAPATAN PER BULAN KETERANGAN
1. GAJI POKOK PEMOHON Rp. Maks. Rp. 4 Juta dan Maks. Rp. 7 Juta untuk Rumah Sejahtera Susun
2. PENGHASILAN LAIN-LAIN/ TUNJANGAN Rp.

3. PENGHASILAN ISTRI/ SUAMI PEMOHON Rp.

4. PENGHASILAN LAIN (YANG DAPAT DIVERIFIKASI) Rp.

TOTAL PENDAPATAN PER BULAN Rp. (A)

SUMBER PENGELUARAN PER BULAN KETERANGAN

1. BIAYA SEWA/ PEMELIHARAAN RUMAH Rp.

2. BIAYA HIDUP Rp.

3. ANGSURAN PINJAMAN/KARTU KREDIT Rp.

4. PENGELUARAN LAIN-LAIN Rp.

TOTAL PENGELUARAN PER BULAN Rp. (A)

SISA PENDAPATAN PER BULAN Rp. (=A-B)

Hubungan dengan bank bjb (khusus untuk nasabah bank bjb)

MENJADI NASABAH SEJAK TAHUN KEPEMILIKAN REKENING
GIRO TABUNGAN DEPOSITO KREDIT KARTU KREDIT LAINNYA ___________

NOMOR REKENING

Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut di Tanggal _______________,_____/___________/ ________
atas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan
sebenar-benarnya. TANDA TANGAN TANDA TANGAN
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada bank bjb untuk oleh ISTRI/SUAMI PEMOHON PEMOHON
bank bjb memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap
layak.
3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan MATERAI

dan syarat - syarat yang dikeluarkan oleh bank bjb. Rp. 6.000,-

4. bank bjb berhak menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk
menunjukkan alasan-alasannya.
5. Semua dokumen yang telah diserahkan dan biaya penilaian agunan yang telah NAMA NAMA
disetor melalui bank bjb, tidak akan saya tarik kembali termasuk apabila pengajuan kredit
saya tidak disetujui oleh bank bjb.

Biaya-biaya yang dibebankan nasabah :

a. Provisi d. Biaya Notaris

b. Biaya Administrasi Kredit e. Pajak (Balik Nama, PPh, BPTB, dll.)
c. Premi Asuransi Jiwa & Asuransi Kerugian (khusus untuk f. Biaya Materai
pasangan jika joint income)
* * Biaya appraisal disetorkan langsung ke rekening appraisal yang ditetapkan oleh bank bjb

** Seluruh biaya-biaya prarealisasi disiapkan oleh nasabah di rekening pribadi atas nama
nasabah yang ada di bank bjb

Nasabah tidak diperkenankan untuk memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada seluruh bank bjb tidak bertanggung jawab terhadap :
petugas yang terkait dalam proses pengajuan kredit ini.