DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN NO FORMULIR

KEUANGAN DAN ASET DAERAH (DPPKAD)

PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
(SPOP)
#Beri tanda silang (x) pada kolom yang sesuai.
#Nama Wajib/Subjek Pajak hanya boleh diisi sesuai E-KTP
untuk pengajuan perorangan.
#Bagian yang diarsir diisi oleh petugas.

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN.

JENIS TRANSAKSI : PEREKAMAN PEMUTAKHIRAN/PERUBAHAN PENGHAPUSAN

KODE KEC KODE KEL/DES KODE BLOK NO URUT
NOMOR OBJEK PAJAK

N.O.P BARU 33 20 0
INFORMASI

N.O.P ASAL/LAMA 33 20 0
N.O.P BERSAMA 33 20 0

KETERANGAN : NOP BARU DAN NOP BERSAMA DIISI OLEH PETUGAS & NOP ASAL WAJIB DIISI OLEH PEMOHON!

NAMA JALAN
ALAMAT OBJEK PAJAK

BLOK / KAV / NOMOR

INFORMASI

RW / RT
DESA / KELURAHAN

KECAMATAN
KABUPATEN / KOTA JEPARA

NAMA WAJIB PAJAK

NOMOR E-KTP
ALAMAT SUBJEK PAJAK

NAMA JALAN
INFORMASI

RW / RT
DESA / KELURAHAN
KECAMATAN

KABUPATEN / KOTA

NOMOR HANDPHONE

LUAS TANAH / BUMI M2 LUAS BNGN M2 ZONA NILAI TANAH

BUMI / TANAH
INFORMASI

1. TANAH + BANGUNAN 4. FASILITAS UMUM

JENIS SPOP 2. KAVLING SIAP BANGUN
3. TANAH KOSONG

SURAT PERNYATAAN SUBJEK PAJAK / KUASANYA

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas
dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai Peraturan Daerah No.12 Tahun 2012. Tentang Pajak Bumi dan
Bangunan, Perkotaan dan Perdesaan.

TANGGAL : SKETSA LOKASI OBJEK PAJAK

Mengetahui,

NAMA SUBJEK PAJAK/ PETUGAS PENDATA

KUASANYA

____________________ ______________________