FORMULIR DATA NASABAH

Nasabah Baru Pengkinian Data

Diisi oleh Petugas

CUSTOM ER INFORM ATION FILE (CIF)

CABANG

NOMOR CIF

Harap diisi dengan lengk ap dan benar menggunak an huruf cetak /k apital dan beri tanda (V) pada k otak pilihan yang sesuai

DATA PRIBADI
GELAR
(sesuai gelar Ak ademis/gelar agama)
NAMA LENGKAP
(Sesuai Identitas)
NAMA IBU KANDUNG
TEMPAT LAHIR 8 TANGGAL LAHIR - -
AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghucu
IDENTITAS YANG DIPAKAI KTP SIM PASPOR
NOMOR KTP/SIM/PASPOR
MASA BERLAKU - -
JENIS KELAMIN Pria Wanita
PENDIDIKAN TERAKHIR SD SMP SMA D3/Akademi S1 S2
STATUS PERKAWINAN Menikah Belum Menikah Janda/Dua
NAMA PASANGAN 17 Jumlah Tanggungan orang
NO. TELPON RUMAH - No. Handphone
ALAMAT EMAIL 20 NOMOR NPWP
KEWARGANEGARAAN WNI Lainnya .

DATA KEUANGAN
SUMBER DANA Hasil Usaha Hasil Investasi Pinjaman Hibah Warisan Gaji/upah
RATA-RAT PENGHASILAN < Rp. 1 Juta Rp. 1 - 3 Juta Rp. 3 - 5 Juta Rp. 5 - 10 Juta Rp. 10 - 20 Juta Rp. 20 - 50 Juta > Rp. 50 Juta

DATA PEKERJAAN
PEKERJAAN Wirausaha/industri Petani Nelayan Karyawan Swasta Pegawai BUMN/BUMD Profesional
PNS TNI/Polri Pensiunan Ibu Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Pedagang Lainnya
ALAMAT PEKERJAAN
RT RW Kec. Kel.
Kab/Kota Propinsi

DATA ALAMAT
ALAMAT (sesuai dengan
identitas) RT RW Kel. Kec.
Kab/Kota Prop.
Kode Pos 27 MENEMPATI SEJAK - -
STATUS TEMPAT TINGGAL Milik Sendiri Sewa Menumpang
ALAMAT DOMISILI
(diisi apabila alamat RT RW Kel. Kec.
tidak sesuai dengan Kab/Kota Prop.
Identitas) Kode Pos
ALAMAT SURAT MENYURAT Alamat sesuai Identitas Alamat domisili Alamat pekerjaan
PRODUK YANG DIINGINKAN KCA Rahn Kreasi Krasida Mulia Remittance Amanah Galeri 24
Arrum Lainnya ..

PERNYATAAN NASABAH
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan dalam formulir ini benar dan terkini serta dapat dipertanggungjawabkan, apabila terdapat
keterangan yang tidak benar/palsu maka PT Pegadaian (Persero) dapat menuntut saya, segala akibat yang timbul dari kesalahan data tersebut adalah diluar tanggung jawab
PT Pegadaian (Persero)
32 ,

Nasabah Telah melak uk an verifik asi Pinca/Pejabat yang ditunjuk

sesuai dengan identitas ASLI

` (___________________________)
(Tanda Tangan & Nama Lengkap) 34 (Tanda Tangan & Nama Lengkap) 35 (Tanda Tangan & Nama Lengkap)