Harap ditulis dengan huruf cetak Filled in with block letters

FORM PERMOHONAN
BSI CASH MANAGEMENT
Bismillaahirrahmaanirrahiim No. Formulir Internal (1) : __________________
*Diisi Oleh Bank*
Kepada to PT BANK SYARIAH INDONESIA Tbk

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

TANGGAL(2) : ____________________________
PERMOHONAN(3) : Pendaftaran
Perubahan Data
Rekening
Administrator
Fitur
Perubahan Lainnya : ___________________________
Penutupan
(4)
CORPORATE ID* : _____________________________
CORPORATE NAME*(5) : _____________________________
*)Hanya diisi oleh Nasabah yang telah menggunakan BSI Cash Management
To be filled by Customer that already use BSI Cash Management

DATA NASABAH PERUSAHAAN

KAMI YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:

NAMA PERUSAHAAN(6)

ALAMAT PERUSAHAAN (7)

NPWP(8)

NAMA PEJABAT YANG BERWENANG (9) 1.bm 2.bm

JABATAN(10) 1.bm 2.bm

NO.TELEPON KANTOR (11)

NO.FAX(12)

BIDANG USAHA(13)

DAFTAR REKENING PERUSAHAAN DI BANK SYARIAH INDONESIA (14)

No NOMOR REKENING NAMA REKENING

10

Form Permohonan BSI Cash Management – 2021 1/4

LAYANAN BSI CASH MANAGEMENT
LAYANAN UMUM*(15):
1. Dashboard 6. Pembayaran Gaji / Payroll
2. Setting MToken 7. Pembayaran dan Pembelian / Payment and
Purchase
3. Inf ormasi Rekening / Account Information 8. Persetujuan Berjenjang (Maks. 3 layer) / Matrix
(Balance Inquiry, Transaction Inquiry, Account Approval (Max 3 Layers)
Statement)
4. Transf er Tunggal / Single Transfer
(Inhouse, Online, SKN, RTGS)
5. Transf er Massal / Bulk Transfer *Merupakan fitur yang akan langsung dapat digunakan saat layanan
(Inhouse, Online, SKN, RTGS) BSI Cash Management aktif.

LAYANAN KHUSUS*(16):
Limit Transaksi Harian Rp…………………………(<Rp50 Miliar)
Persetujuan Berjenjang lebih dari 3 Layer**
Rekening Virtual BSI Cash Management / BSI Cash Management Virtual Account
BSI Smart Virtual Account
Pengaturan Likuiditas / Liquidity Management
Pembayaran Pajak
Pembayaran Pertamina
*Layanan khusus adalah layanan yang dapat ditambahkan diluar Layanan Umum sesuai dengan kebutuhan Nasabah
**Untuk persetujuan berjenjang lebih dari 3 layer, maka System Administrator dikelola ole h Nasabah

REKENING INDUK VIRTUAL ACCOUNT

NOMOR REKENING(17) NAMA REKENING(18)

*Hanya diisi jika Nasabah memilih Layanan Khusus Rekening Virtual (Virtual Account) BSI Cash Management

REGISTRASI ADMINISTRATOR

System Administrator dikelola oleh(19): Nasabah (lanjut ke pengisian data System Administrator)
Bank (lanjut ke pengisian data Registrasi User)

Jika System Administrator dikelola oleh Nasabah, mohon lengkapi data berikut :
SYSTEM ADMINISTRATOR

NAMA ADMIN MAKER (20) Tanda Tangan

NO. HANDPHONE(21)

ALAMAT EMAIL (22)

NAMA ADMIN APPROVER(23) Tanda Tangan

NO. HANDPHONE(24)

ALAMAT EMAIL (25)

*Kolom ini hanya diisi untuk permohonan pendaftaran atau perubahan data administrator.
**Mohon lampirkan copy identitas (KTP/Paspor) pegawai yang ditunjuk sebagai administrator.

Form Permohonan BSI Cash Management – 2021 2/4

REGISTRASI USER

Jika System Administrator dikelola oleh Bank, mohon lengkapi data berikut :

Jenis Level Approval(26) : Maker + Approver (2 Layer)

Maker + Checker + Approver (3 Layer)

RINCIAN USER
Nama(27) Email (28) No. Hand User Role*(30) Detail Pilih Akses
Phone(29) Mkr Chk App Payroll (31) Rekening**(32)
1

10

*Pilih Salah Satu sesuai dengan Jenis Level Approval yang dipilih
**Hanya diisi jika User hanya diberikan akses ke rekening tertentu (bukan ke semua rekening). Jika User dapat mengakses seluruh Rekening, harap dikosongkan.

DAFTAR REKENING LAIN (ANAK PERUSAHAAN, ASOSIASI, AFILIASI, GROUP, PIHAK KETIGA)*(33)
No
No NOMOR
NOMORCIF
CIF NOMOR REKENING
NOMOR REKENING NAMA REKENING
NAMA REKENING
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
* Pendaftaran rekening lain (anak perusahaan, asosiasi, afiliasi, group, atau pihak ketiga) harus disertakan dengan surat kuasa pemilik rekening
7
REKENING PENDEBITAN BIAYA(34)
8
Biaya
9 yang muncul atas layanan BSI Cash Management untuk dibebankan ke rekening :
Nomor
10 Rekening : _______________________________________
Nama Pemilik Rekening : _______________________________________
PIHAK KETIGA)

Form Permohonan BSI Cash Management – 2021 3/4

PERNYATAAN PEMOHON(35)
Pernyataan

Dengan ini kami menyatakan bahwa:

1. Data yang tercantum pada formulir ini maupun dokumen pendukungnya adalah lengkap, benar dan sah serta sesuai
dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga yang berlaku saat ini.
2. Bank berhak melakukan pengecekan terhadap data yang kami berikan.
3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik layanan BSI Cash Management yang akan
kami gunakan dan kami telah membaca, mengerti serta memahami segala konsekuensi penggunaan produk dan
jasa dimaksud termasuk manfaat, risiko, dan biaya–biaya yang melekat.
4. Menyetujui untuk menggunakan jasa Bank (ijarah) atas Layanan BSI Cash Management serta menyetujui dan tunduk
pada syarat dan ketentuan yang berlaku pada Bank termasuk namun tidak terbatas pada Syarat dan Ketentuan
Umum BSI Cash Management maupun ketentuan layanan khusus (jika ada), yang merupakan bagian dan menjadi
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Aplikasi BSI Cash Management.
5. Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak-pihak sebagaimana tersebut diatas sebagai administrator, untuk
selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai Adminstrator perusahaan yang untuk dan atas nama nasabah
melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Menerima, mengadministrasikan, memberikan instruksi, serta melakukan
pengurusan/koordinasi dengan Bank sehubungan dengan pembuatan dan penggunaan User ID, Password User
Admin yang akan digunakan Nasabah sebagai alat pengaman layanan BS I Cash Management. b. Melakukan
penatausahaan f asilitas BSI Cash Management sesuai dengan kebijakan/ketentuan yang berlaku di PT Bank Syariah
Indonesia Tbk dan Nasabah. c. Melakukan transaksi perbankan sesuai dengan kebutuhan perusahaan
6. Sehubungan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut di atas, Nasabah dengan ini menyatakan hal -hal
sebagai berikut: a. Nasabah bertanggung jawab untuk menetapkan dan melakukan monitoring atas proses
penatausahaan layanan BSI Cash Management, dan seluruh resiko yang terjadi karena penyalahgunaan wewenang
oleh Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan BS I Cash Management sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Nasabah. b. Dengan ini Nasabah membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan
dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan dengan kelalaian Nasabah dan/atau kelalaian Penerima Kuasa
sehubungan dengan pelaksanaan layanan BSI Cash Management.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menggunakan layanan BSI Cash Management PT Bank Syariah Indonesia
Tbk.

Kami telah memahami dan menyetujui syarat dan ketentuan layanan BSI Cash Management yang berlaku pada PT
Bank Syariah Indonesia Tbk, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari formulir permohonan ini.

Yang mengajukan permohonan(36),

Materai dan Cap Perusahaan

TTD sesuai dengan AD/ART atau yang diberi kuasa

Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:

Form Permohonan BSI Cash Management – 2021 4/4

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN
BSI CASH MANAGEMENT

1 No. Formulir Internal Diisi oleh Bank

2 Tanggal Isi tanggal pengajuan permohonan
3 Permohonan Pilih jenis permohonan sesuai dengan kebutuhan. Beri tanda (√) pada
checkbox yang tersedia.
• Pendaf taran: untuk membuat permohonan pendaftaran layanan BSI
Cash Management baru.
• Perubahan: untuk membuat permohonan perubahan data pada layanan
BSI Cash Management yang telah tersedia. Tambahkan jenis
perubahan data yang akan dilakukan dengan memberi tanda (√) pada
checkbox yang tersedia (Rekening, Administrator, Fitur, dan Perubahan
Lainnya).
• Penutupan: untuk membuat permohonan penutupan layanan BSI Cash
Management.
4 Corporate ID Hanya diisi jika telah memiliki layanan BSI Cash Management sebelumnya
(permohonan perubahan data atau penutupan).
Isi kode Corporate ID yang diberikan oleh Bank untuk login ke Portal BSI
Cash Management.
5 Corporate Name Hanya diisi jika telah memiliki layanan BSI Cash Management sebelumnya
(permohonan perubahan data atau penutupan).
Isi nama Nasabah yang terdaftar pada BSI Cash Management.
DATA PERUSAHAAN
6 Nama Perusahaan / Isi nama lengkap perusahaan / institusi yang melakukan permohonan
Institusi pendaftaran BSI Cash Management.
7 Alamat Perusahaan / Isi alamat lengkap perusahaan / institusi yang melakukan permohonan
Institusi pendaftaran BSI Cash Management.
8 NPWP Isi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan / institusi yang
melakukan permohonan pendaftaran BSI Cash Management.
9 Nama Pejabat yang Isi nama pejabat berwenang yang tercantum pada Anggaran Dasar/
Berwenang Anggaran Rumah Tangga (AD/ ART) atau yang dikuasakan
10 Jabatan Isi dengan Jabatan pejabat berwenang yang tercantum pada Anggaran
Dasar/ Anggaran Rumah Tangga (AD/ ART) atau yang dikuasakan
11 No. Telepon Kantor Isi nomor telepon kantor perusahaan / institusi yang melakukan
permohonan pendaftaran BSI Cash Management.
12 No. Fax Isi nomor fax perusahaan / institusi yang melakukan permohonan
pendaftaran BSI Cash Management.
13 Bidang Usaha Isi bidang usaha perusahaan / institusi yang melakukan permohonan
pendaftaran BSI Cash Management.
DAFTAR REKENING PERUSAHAAN NOMOR REKENING GIRO / TABUNGAN DI BSI
14 Daf tar Rekening Isi nomor rekening yang akan didaftarkan dan digunakan untuk
Perusahaan – Rekening bertransaksi dengan menggunakan BSI Cash Management.
Giro / Tabungan di BSI
LAYANAN BSI CASH MANAGEMENT
15 Layanan Umum Merupakan informasi layanan/fitur BSI Cash Management yang dapat
langsung digunakan saat BSI Cash Management aktif, antara lain :
1) Dashboard: menu untuk melakukan pengecekan ringkasan
portfolio dana Nasabah yang terdaftar pada CMS.
2) Setting M-token: menu untuk melihat rincian dan melakukan
perubahan data set-up SMS BSI Token.
3) Account Information: fitur untuk melakukan pengecekan saldo
rekening (Balance Inquiry), rincian transaksi (Transaction Inquiry),
dan mencetak Account Statement.
Form Permohonan BSI Cash Management – 2021 1/4
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN
BSI CASH MANAGEMENT

4) Transf er Tunggal (Single Transfer): fitur untuk melakukan

transaksi transfer, baik transfer sesama rekening BSI (in-house)
maupun transfer antar Bank melalui jaringan SKN, RTGS, atau
Online.
5) Transf er Massal (Bulk Transfer): fitur untuk melakukan transaksi
transf er baik transfer sesama rekening BSI (in-house) maupun
transf er antar Bank melalui jaringan SKN, RTGS, atau Online
secara Bulk.
6) Pembayaran Gaji (Payroll): fitur untuk melakukan transaksi
pembayaran gaji ke Rekening BSI.
7) Pembayaran dan Pembelian (Payment and Purchase): fitur untuk
melakukan pembayaran berbagai jenis tagihan perusahaan,
antara lain tagihan listrik, TV Cable, Pendidikan Akademik,
Mobile, Tiket, dan Asuransi.
8) Persetujuan berjenjang hingga 3 layer: Maker + Checker +
Approver
16 Layanan Khusus Layanan khusus ialah layanan/f itur BSI Cash Management yang hanya
akan diberikan oleh Bank atas permintaan Nasabah yang tertera pada
f ormulir permohonan. Diisi dengan memberi tanda (√) pada checkbox yang
tersedia sesuai dengan kebutuhan.
Yang termasuk dalam Layanan Khusus, antara lain:
1) Limit transaksi harian: Diisi dengan Nilai Limit Transaksi Harian
sesuai kebutuhan Nasabah (berlalu kumulatif) dengan Nilai Limit
Transaksi Harian Maks <Rp50Milyar.
2) Persetujuan Berjenjang lebih dari 3 layer. Jika Nasabah memilih
persetujuan berjenjang lebih dari 3 layer, maka System
Administrator harus dikelola oleh Nasabah.
3) Virtual Account BSI Cash Management: f itur untuk mengaktifkan
layanan Virtual Account Nasabah.
4) BSI Smart Virtual Account: f itur untuk mengaktifkan layanan BSI
Smart VA, saat ini khusus digunakan untuk Nasabah Kementrian
5) Liquidity Management: f itur yang memberikan kemudahan dalam
melakukan pengaturan posisi saldo harian secara otomatis untuk
pengelolaan likuiditas yang lebih efisien dan optimal.
6) Pembayaran Pajak: menggunakan fitur Modul Penerimaan Negara
7) Pembayaran Pertamina: f itur yang digunakan untuk melakukan
pembayaran tagihan atas pembelian produk Pertamina secara
elektronik.
NOMOR REKENING INDUK VIRTUAL ACCOUNT
*Hanya diisi jika Nasabah memilih Layanan Khusus Rekening Virtual BSI Cash Management / BSI Cash Management Virtual Account

17 Nomor Rekening Induk Isi nomor rekening yang akan digunakan menjadi rekening induk dari
Virtual Account rekening Virtual Account.
18 Nama Pemegang
Isi nama pemegang rekening yang akan digunakan menjadi rekening
Rekening Induk Virtual
induk dari rekening Virtual Account.
Account
REGISTRASI ADMINISTRATOR
*Kolom ini hanya diisi untuk permohonan pendaftaran atau perubahan data administrator.
**Mohon lampirkan copy identitas (KTP/Paspor) pegawai yang ditunjuk sebagai administrator.

19 Pilih Pengelolaan System Pilih jenis pengelolaan System Administrator sesuai dengan kebutuhan.
Administrator
20 Nama Admin Maker Isi dengan nama staf /pejabat yang bertugas untuk menjadi User Admin
Maker, yaitu yang diberi kewenangan untuk mengatur Grup, User, Limit,
dan Skema Persetujuan pada Portal BSI Cash Management.
21 No. Handphone Isi nomor handphone staf /pejabat yang bertugas sebagai User Admin
Maker. Nomor yang tertera pada kolom ini akan menjadi nomor yang
digunakan oleh Bank dalam penyampaian inf ormasi akun BSI Cash

Form Permohonan BSI Cash Management – 2021 2/4

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN
BSI CASH MANAGEMENT

Management dan BSI Token (proses otorisasi transaksi).

22 Alamat Email Isi alamat email staf/pejabat yang bertugas sebagai User Admin Maker.
23 Nama Admin Approver Isi dengan nama staf /pejabat yang bertugas untuk menjadi User Admin
Approver, yaitu yang diberi kewenangan untuk melakukan persetujuan atas
pengaturan Grup, User, Limit, dan Skema Persetujuan pada Portal BSI
Cash Management.
24 No. Handphone Isi nomor handphone staf /pejabat yang bertugas sebagai User Admin
Approver. Nomor yang tertera pada kolom ini akan menjadi nomor yang
digunakan oleh Bank dalam penyampaian inf ormasi akun BSI Cash
Management dan BSI Token (proses otorisasi transaksi).
25 Alamat Email Isi alamat email staf/pejabat yang bertugas sebagai User Admin Approver.
REGISTRASI USER
*Kolom ini hanya diisi jika Nasabah memilih User Administrator dikelola oleh Bank

26 Jenis Level Approval Pilih jenis level approval sesuai dengan kebutuhan, 2 layers (Maker +
Approver) atau 3 layers (Maker + Checker + Approver)
27 Nama Isi dengan nama staf /pejabat yang akan bertugas untuk menjadi User
Transaksi BSI Cash Management. User Transaksi ialah pihak yang akan
diberi kewenangan untuk menjalankan transaksi menggunakan BSI Cash
Management.
28 Email Isi dengan alamat email staf/pejabat yang akan bertugas untuk menjadi
User Transaksi BSI Cash Management.
29 No. Handphone Isi dengan nomor handphone staf /pejabat yang akan bertugas untuk
menjadi User Transaksi BSI Cash Management. Nomor yang tertera pada
kolom ini akan menjadi nomor yang digunakan oleh Bank dalam
penyampaian inf ormasi akun BSI Cash Management dan BSI Token
(proses otorisasi transaksi).
30 User Pilih jenis User Role dengan memberikan centang pada salah satu opsi
role, antara lain:
• User Maker: memiliki kewenangan dan tanggung jawab untuk
melakukan input transaksi pada CMS
• User Checker: memiliki kewenangan dan tanggung jawab untuk
melakukan pengecekan pada setiap transaksi pada CMS
User Approver: memiliki kewenangan dan tanggung jawab untuk
melakukan pengecekan dan otorisasi pada setiap transaksi pada CMS
31 Detail Payroll Berikan centang jika User yang didaftarkan akan diberikan akses untuk
melihat detail transaksi payroll.
32 Pilih Akses Rekening Dapat diisi dengan ketentuan berikut:
• Isi dengan memasukkan nomor rekening yang dapat diakses oleh
User yang terkait, atau
Kosongkan jika User terkait dapat mengakses seluruh rekening yang
terdaf tar pada BSI Cash Management
DAFTAR REKENING LAIN (ANAK PERUSAHAAN, ASOSIASI, AFILIASI, GROUP, PIHAK KETIGA)
* Pendaftaran rekening lain (anak perusahaan, asosiasi, afiliasi, group, atau pihak ketiga) harus disertakan dengan surat kuasa pemilik
rekening.

33 Daf tar Rekening Lain Isi dengan nomor rekening lainnya yang akan didaftarkan dan digunakan
(Anak Perusahaan, untuk bertransaksi dengan menggunakan BSI Cash Management. Nomor
Asosiasi, Afiliasi, Group, rekening lain yang dimaksud ialah nomor rekening yang bukan atas nama
Pihak Ketiga) Nasabah Pengguna BSI Cash Management, antara lain: rekening anak
perusahaan, asosiasi, af iliasi, group, dan pihak ketiga dari Nasabah
pengguna.

Form Permohonan BSI Cash Management – 2021 3/4

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN
BSI CASH MANAGEMENT

REKENING PENDEBITAN BIAYA

34 No. Rekening untuk Biaya Isi dengan nomor rekening yang akan digunakan untuk pembayaran biaya
langganan BSI Cash Management.
PERNYATAAN PEMOHON
35 Tanda tangan yang Isi dengan tanda tangan pejabat yang berwenang yang tercantum pada
Berwenang Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga (AD/ ART) atau yang
dikuasakan dan disesuaikan dengan yang telah disebutkan pada poin 9.

Form Permohonan BSI Cash Management – 2021 4/4