Mohon diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan. Formulir harus diisi rapi tanpa
coretan. Jika ada perubahan isian di formulir, wajib ditandatangani pemohon.
aplikasi kredit
Mandiri KPR Jenis Pengajuan
Limit Awal : Rp
permohonan kredit
Limit Kredit Jangka Waktu Kredit Tanggal Angsuran yang diinginkan :
Rp bulan Bila tanggal pembayaran gaji/pendapatan jatuh pada saat hari libur,
Jumlah Tanggungan : orang Alamat Tinggal Sekarang : Sama dengan Alamat KTP
Cerai Duda/Janda
Kota/Kabupaten Provinsi
No. Telepon Rumah : (Kode Area, No. Telp) Milik Sendiri Sewa/Kontrak Lainnya
Alamat Korespondensi : Alamat KTP Alamat Tinggal Sekarang Alamat Usaha/Kantor Alamat Email
RT RW Kode Pos
Hubungan dengan Pemohon : Orang Tua Mertua Anak Saudara Kandung Paman/Tante Sepupu Ipar
Status Pegawai : Tetap Kontrak Outsource Status Pegawai : Tetap Kontrak Outsource
Sifat Industri : Manufaktur Perdagangan Jasa Sifat Industri : Manufaktur Perdagangan Jasa
(diisi oleh bank) (diisi oleh bank)
Bidang usaha : Kesehatan Transportasi Properti Bidang Usaha : Kesehatan Transportasi Properti
No. Telepon : (Kode Area, No.Telp) | Ext No. Telepon : (Kode Area, No. Telp) | Ext
Khusus Pegawai Khusus Pegawai
Tanggal Pembayaran Gaji : Payroll di Mandiri, selama bulan Tanggal Pembayaran Gaji : Payroll di Mandiri, selama bulan
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)
Tanggal berdiri : Kepemilikan saham : Tanggal berdiri : Kepemilikan saham : %
%
Perusahaan (Khusus WSW) Perusahaan (Khusus WSW)
Kota Berdiri Perusahaan : Kota Berdiri Perusahaan :
(Khusus WSW/PROF) (Khusus WSW/PROF)
Jabatan : Jabatan :
Waktu Menerima Telfon dari Bank : Pkl. s / d Pkl. Waktu Menerima Telfon dari Bank : Pkl. s / d Pkl.
Take Home Pay atau Income / bln : Rp Take Home Pay atau Income / bln : Rp
data agunan
Property Segment : Primary Secondary Rumah Ruko Rukan
Jenis Agunan :
Penjualan Melalui : Apartemen Hunian Apartemen Non Hunian
(diisi oleh bank)
Jenis Sertifikat : SHGB (Induk/ Pecahan)* SHM (Induk/ Pecahan)* Alamat Agunan :
No. Sertifikat :
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)
Tgl. Terbit Sertifikat : Masa Berlaku Sertifikat :
Status Bangunan : Ready (100%) Indent Dalam Proses ( %) Kota/ Kabupaten Provinsi
2 2
Luas Tanah : m Luas Bangunan : m IMB : Terbit, No Belum terbit
hubungan
Data dengan bank
Agunan
Menjadi Nasabah Bank Mandiri Sejak Tahun : Hubungan dengan Pejabat Executive Bank :
Sedang memiliki fasilitas KPR di Bank Mandiri : Ya/ Tidak* Hubungan Keluarga dengan Pejabat Executive Bank :
Tabungan/Giro/Deposito
Kartu Kredit
Rekening Pinjaman (selain yang
beragunan properti)
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar maka pemohon bersedia melaksanakan langkah-langkah yang ditetapkan oleh Bank dalam rangka pemenuhan ketentuan Bank Indonesia mengenai LTV.
pernyataan pemohon
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang tersebut di atas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan Tanda Tangan Tanda Tangan Pemohon
sebagai berikut : Suami/Istri
1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk memperoleh referensi dari sumber
manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Materai
3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh PT Bank Mandiri Rp 6000
(Persero) Tbk.
4. PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. berhak dan berwenang untuk menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian dari jumlah yang saya mohon
berdasarkan verifikasi dan analisa PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
5. Semua dokumen yang telah diserahkan dan biaya penilaian agunan telah disetor melalui PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. tidak akan saya
tarik kembali.
6. Bahwa saya memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk melakukan pemblokiran serta melakukan pendebetan atau
mencairkan dana pada rekening giro, deposito, atau tabungan milik saya yang tercatat di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk., baik yang telah Nama Lengkap Nama Lengkap
ada maupun yang akan ada di kemudian hari untuk pembayaran segala biaya yang timbul atas pemberian fasilitas kredit dan untuk
menyelesaikan segala kewajiban-kewajiban saya terhadap PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Tanggal Tanggal
Biaya- biaya yang dibebankan ke pemohon
- Biaya appraisal* Pemohon tidak diperkenankan untuk memberikan imbalan dalam bentuk
- Biaya prarealisasi kredit** apapun kepada seluruh petugas yang terkait dalam proses pengajuan
a. Provisi & Administrasi c. Premi Asuransi Jiwa & Asuransi Kerugian e. Pajak (Balik Nama, PPh, BPHTP, dll) kredit ini.
b. BAK (Biaya Asuransi Kredit) d. Biaya Notaris/ APHT f. Biaya Materai
Bank Mandiri tidak bertanggung jawab terhadap:
*Biaya appraisal diserahkan langsung ke rekening penampungan yang ditetapkan oleh Bank Mandiri dan tidak akan ditarik kembali oleh
Pemohon - Biaya-biaya lain diluar biaya yang disebutkan di samping.
** Seluruh biaya - biaya prarealisasi disiapkan oleh pemohon di rekening pribadi atas nama pemohon yang ada di Bank Mandiri - Cara penyetoran biaya-biaya diluar ketentuan di samping.
Tanda Tangan
Bubuhkan tanda tangan Anda dalam kotak di samping ini dan memberikan tanda (v) apabila Anda bersedia atau tidak bersedia untuk Bersedia
dihubungi oleh PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. dalam rangka pemasaran program dan produk Bank Mandiri melalui sarana komunikasi
apapun seperti telepon/handphone, sms, email dan sarana komunikasi lainnya. Tidak Bersedia
Tanda Tangan
Bubuhkan tanda tangan Anda dalam kotak di samping ini dan memberikan tanda (v) apabila Anda bersedia atau tidak bersedia data Bersedia
Anda diberikan kepada pihak lain di luar PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. untuk tujuan komersil.
Tidak Bersedia
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk. adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Diisi oleh Petugas Bank
Nama/ Kode Cabang : / Segmen Akuisisi : R / V0 / V1 / V2 / V3 / V4 / V5 (lingkari salah satu) Unit Kerja Referrer :
Data RM/PIC
Nama : NIP : partner
Email :
Jabatan : No HP :
Nama Lengkap
v3.02 3/3