Gedong Tataan, 10 Maret 2021

Prihal : Permohonan Pembuatan Kepada Yth,

Surat Izin Kerja Bidan Kepala Dinas Penanaman Modal Perizinan
Tepadu Satu Pintu Kabupaten Pesawaran

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ria Anggraini, SST

NIP : 199206092015032009
Tempat Kerja : RSUD Pesawaran

Dengan ini mengajukan Permohonan pembuatan Surat izin Kerja Bidan (SIKB) dengan
melampirkan syarat sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Potocopy Ijazah Bidan
3. Potocopy KTP
4. Potocopy KTA
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
6. Potocopy STR
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi IBI
8. Surat Rekomendasi dari RSUD Pesawaran
9. Pas Foto 4 x 6 bewarna ( 2 lembar )

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas bantuan bapak saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon

RIA ANGGRAINI, SST