FORM LAPORAN PELAYANAN HARIAN

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

UPT PUSKESMAS BERNUNG
Jalan RayanBernung KM.18 Desa Bernung Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran
Email : pkmbernung@gmail.com, Telp/Fax. (0721) 895666

FORM KELUHAN PASIEN / KOTAK SARAN

BULAN :

Poli / Ruangan Pasien Pelaku

Scrining Catatan
Tanggal Hari Perjalanan Total Pasien
BP KIA /KB MTBS GIGI COVID-19 Khusus
Luar Kota
 FORM LAPORAN PELAYANAN HARIAN
PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
UPT PUSKESMAS BERNUNG
Jalan RayanBernung KM.18 Desa Bernung Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran
Email : pkmbernung@gmail.com, Telp/Fax. (0721) 895666
FORM 10 BESAR PENYAKIT

BULAN :

Tanggal Hari Nama Penyakit Jumlah Kasus

1. Gastritis

2. Rinitis Akut

3. Hipertensi

4. Atritis Reumatik

5. Diabetes Melitus

6. Faringitis

7. Gastroentritis ( Diare )

8. Demam Tifoid

9. Dermatitis Seboroik

10. Dermatitis Kontak Alergi

FORM LAPORAN PELAYANAN HARIAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
UPT PUSKESMAS BERNUNG
Jalan RayanBernung KM.18 Desa Bernung Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran
Email : pkmbernung@gmail.com, Telp/Fax. (0721) 895666

FORM KELUHAN PASIEN HARIAN / KOTAK SARAN

BULAN :

Tanggal Hari Keluhan / Saran

FORM LAPORAN PELAYANAN HARIAN

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
 UPT PUSKESMAS BERNUNG
Jalan RayanBernung KM.18 Desa Bernung Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran
Email : pkmbernung@gmail.com, Telp/Fax. (0721) 895666

FORM REKAP KARTU KEPUASAN

BULAN :

Tanggal Hari Keluhan / Saran

Puas Tidak Puas