DALAM KEADAAN DARURAT, MOHON AGAR DAPAT DIBERIKAN NAMA, ALAMAT DAN NO. TELEPON YANG DAPAT DIHUBUNGI SEWAKTU-WAKTU OLEH PIHAK BANK (WAJIB DIISI)
PEKERJAAN SEKARANG / Current Job In emergency condition, please give name, address and telephone no. that can be contacted by bank.
PELAJAR/MAHASISWA PEGAWAI NEGERI SIPIL/BUMN/TNI/POLRI IBU RUMAH TANGGA NAMA LENGKAP KOTA
Student Public Servants Household Wife Full Name City
WIRASWASTA PENSIUNAN LAINNYA HUBUNGAN DENGAN PEMOHON NO. TELEPON RUMAH
Enterprise Retired Employee Other Relationship Phone
ALAMAT TERAKHIR
NAMA PERUSAHAAN BIDANG USAHA Address
Company Name Nature of Business
PENDAPATAN LAINNYA S/D RP 5 JT > RP 5 JT - RP 10 JT > RP 10 JT - RP 25 JT TABUNGAN TKI TABUNGAN KARYAWAN/PELAJAR GIRO VALAS MANDIRI
Others Income
> RP 25 JT - RP 50 JT > RP 50 JT - RP 100 JT > RP 100 JT TABUNGAN VALAS MANDIRI LAINNYA
FASILITAS LAYANAN 24 JAM TERIMA KASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA PADA BANK MANDIRI.
KARTU MANDIRI MANDIRI INTERNET CALL MANDIRI MANDIRI SMS
Thanks for Banking with us.
DEBIT
NOMOR REKENING diisi oleh bank fill out by bank
TUJUAN TRANSFER
(SMS BANKING) KODE BISNIS UNIT YANG MENANGANI NOMOR CIF
DAFTAR REKENING SENDIRI DAFTAR REKENING TUJUAN TRANSFER (KHUSUS SMS BANKING) unit business code handling
My own Account List Transfer Destination Account List (SMS Banking Service Only)
HAPUS TAMBAH KODE CABANG NOMOR REKENING HAPUS TAMBAH KODE CABANG NOMOR REKENING NAMA
Delete Add Branch Code Account Number Delete Add Branch Code Account Number Name
KODE GRUP NOMOR REKENING
1. Group code
2.
3. STATUS NASABAH
Customer status NOMOR KONTRAK TOKEN
4.
POTENSI/PRIMA KHUSUS BIASA
5. Potensial/prima Special standard
6. NOMOR SERI TOKEN
MENJADI NASABAH SEJAK
7. Customer since
8.
ϭͬϮ
ď͘ ZĞŬĞŶŝŶŐ DĂŶĚŝƌŝ dĂďƵŶŐĂŶ ŝƐŶŝƐ /ŶǀĞƐƚŽƌ ŚĂŶLJĂ ĚŝƉĞƌŬĞŶĂŶŬĂŶ ƵŶƚƵŬ ĚŝƉŝŶĚĂŚďƵŬƵŬĂŶͬ ĚŝƚƌĂŶƐĨĞƌ ŬĞ ϭ ;ƐĂƚƵͿ ƌĞŬĞŶŝŶŐ ŐŝƌŽ
WĞƌƵƐĂŚĂĂŶĨĞŬƉĞŶŐĞůŽůĂLJĂŶŐĚŝƚĞŶƚƵŬĂŶĚĂŶŬĞϭ;ƐĂƚƵͿƌĞŬĞŶŝŶŐLJĂŶŐĚŝƚĞŶƚƵŬĂŶŽůĞŚWĞŵŝůŝŬZĞŬĞŶŝŶŐ͘
Đ͘ WĞŶĚĞďĞƚĂŶͬƉĞŵŝŶĚĂŚďƵŬƵĂŶͬƚƌĂŶƐĨĞƌĚŝůĂŬƵŬĂŶŽůĞŚWĞƌƵƐĂŚĂĂŶĨĞŬƉĞŶŐĞůŽůĂŵĞůĂůƵŝ
1) &ĂƐŝůŝƚĂƐDĂŶĚŝƌŝĂƐŚDĂŶĂŐĞŵĞŶƚLJĂŶŐĚŝŵŝůŝŬŝŽůĞŚWĞƌƵƐĂŚĂĂŶĨĞŬƉĞŶŐĞůŽůĂ͘
2) DĞůĂůƵŝĐĂďĂŶŐĂŶŬ͘
3) ^ĂƌĂŶĂůĂŝŶLJĂŶŐĂŬĂŶĚŝƚĞŶƚƵŬĂŶŬĞŵƵĚŝĂŶ͘
ϲ͘ WĞƌŚŝƚƵŶŐĂŶƵŶŐĂdĂďƵŶŐĂŶ
Ă͘ WĞƌŚŝƚƵŶŐĂŶďƵŶŐĂƚĂďƵŶŐĂŶĚŝƚĞŶƚƵŬĂŶŽůĞŚĂŶŬĚĂŶĚŝŚŝƚƵŶŐďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶƐĂůĚŽŚĂƌŝĂŶƉĂĚĂďƵůĂŶďĞƌƐĂŶŐŬƵƚĂŶĚĂŶƐĞƚŝĂƉĂŬŚŝƌ
ďƵůĂŶLJĂŶŐƐĂŵĂĚŝďƵŬƵŬĂŶŬĞƌĞŬĞŶŝŶŐWĞŵŝůŝŬZĞŬĞŶŝŶŐĂƚĂƵƐĞƐƵĂŝŬĞƚĞŶƚƵĂŶĂŶŬ͘
ď͘ dĞƌŚĂĚĂƉďƵŶŐĂƚĂďƵŶŐĂŶĚŝŬĞŶĂŬĂŶWĂũĂŬWĞŶŐŚĂƐŝůĂŶ;WWŚͿ͕ƐĞƐƵĂŝĚĞŶŐĂŶƉĞƌĂƚƵƌĂŶLJĂŶŐďĞƌůĂŬƵ͘
<dEdhEE^
ϳ͘ ŝĂLJĂ
Ă͘ ŝĂLJĂƉĞŶƵƚƵƉĂŶƌĞŬĞŶŝŶŐ
ď͘ ŝĂLJĂŵĂƚĞƌĂŝƐĞƐƵĂŝŬĞƚĞŶƚƵĂŶLJĂŶŐďĞƌůĂŬƵ
Đ͘ ŝĂLJĂ ůĂŝŶͲůĂŝŶ ƐĞƐƵĂŝ ŬĞƚĞŶƚƵĂŶ LJĂŶŐ ďĞƌůĂŬƵ Ěŝ ĂŶŬ ĚĂŶ ƚĞůĂŚ ĚŝďĞƌŝƚĂŚƵŬĂŶ ƐĞďĞůƵŵŶLJĂ ŽůĞŚ ĂŶŬ ŬĞƉĂĚĂ WĞŵŝůŝŬ ZĞŬĞŶŝŶŐ
ŵĞůĂůƵŝWĞƌƵƐĂŚĂĂŶĨĞŬƉĞŶŐĞůŽůĂ͘
ϴ͘ WĞŵďůŽŬŝƌĂŶĚĂŶWĞŶƵƚƵƉĂŶZĞŬĞŶŝŶŐ
WĞŵďůŽŬŝƌĂŶĚĂŶƉĞŶƵƚƵƉĂŶƌĞŬĞŶŝŶŐDĂŶĚŝƌŝdĂďƵŶŐĂŶŝƐŶŝƐ/ŶǀĞƐƚŽƌĚŝůĂŬƵŬĂŶŽůĞŚĂŶŬĂƚĂƐĚĂƐĂƌ͗
Ă͘ WĞƌŵŝŶƚĂĂŶ WĞŵŝůŝŬ ZĞŬĞŶŝŶŐ ŵĞůĂůƵŝ WĞƌƵƐĂŚĂĂŶ ĨĞŬ ƉĞŶŐĞůŽůĂ ĚĞŶŐĂŶ ŵĞůĂŵƉŝƌŬĂŶ ƐƵƌĂƚ ƉĞƌŵŝŶƚĂĂŶ ƉĞŵďůŽŬŝƌĂŶͬƉĞŶƵƚƵƉĂŶ
ĚĂƌŝƉĞŵŝůŝŬƌĞŬĞŶŝŶŐ͖ĂƚĂƵ
ď͘ WĞũĂďĂƚŝŶƐƚĂŶƐŝLJĂŶŐďĞƌǁĞŶĂŶŐ͖ĂƚĂƵ
Đ͘ WĞƌƚŝŵďĂŶŐĂŶĂŶŬ͘
ϵ͘ ZĂŚĂƐŝĂĂŶŬ
ĞŶŐĂŶŵĞŶĂŶĚĂƚĂŶŐĂŶŝ^<WZŝŶŝ͕ƉĞŵŝůŝŬƌĞŬĞŶŝŶŐŵĞŵďĞƌŝŬĂŶƉĞƌƐĞƚƵũƵĂŶŬĞƉĂĚĂďĂŶŬƵŶƚƵŬŵĞŵďĞƌŝŬĂŶŝŶĨŽƌŵĂƐŝĚĂŶĚĂƚĂƉƌŝďĂĚŝ
ƐĞƌƚĂ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝ ĚĂŶ ĚĂƚĂ ƌĞŬĞŶŝŶŐ͕ ƐĂůĚŽ ĚĂŶ ŵƵƚĂƐŝ ZĞŬĞŶŝŶŐ DĂŶĚŝƌŝ dĂďƵŶŐĂŶ ŝƐŶŝƐ /ŶǀĞƐƚŽƌ ĂƚĂƐ ŶĂŵĂ ƉĞŵŝůŝŬ ƌĞŬĞŶŝŶŐ ŬĞƉĂĚĂ
WĞƌƵƐĂŚĂĂŶ ĨĞŬͬĂŶŬ <ƵƐƚŽĚŝĂŶͬ<^/͘ ĂŶ ƉĞŵďĞƌŝĂŶ ŝŶĨŽƌŵĂƐŝͬĚĂƚĂ ƉƌŝďĂĚŝͬ ĚĂƚĂ ƌĞŬĞŶŝŶŐ͕ ƐĂůĚŽ ĚĂŶ ŵƵƚĂƐŝ ZĞŬĞŶŝŶŐ DĂŶĚŝƌŝ
dĂďƵŶŐĂŶŝƐŶŝƐ/ŶǀĞƐƚŽƌŬĞƉĂĚĂWĞƌƵƐĂŚĂĂŶĨĞŬͬĂŶŬ<ƵƐƚŽĚŝĂŶͬ<^/ƚŝĚĂŬĚŝŬĂƚĞŐŽƌŝŬĂŶƐĞďĂŐĂŝƉĞůĂŶŐŐĂƌĂŶĂƚĂƐŬĞƚĞŶƚƵĂŶZĂŚĂƐŝĂ
ĂŶŬ͘
ϭϬ͘ >ĂŝŶͲůĂŝŶ
Ă͘ WĞŵŝůŝŬ ZĞŬĞŶŝŶŐ ŵĞůĂůƵŝ WĞƌƵƐĂŚĂĂŶ ĨĞŬ ƉĞŶŐĞůŽůĂ͕ ǁĂũŝď ƐĞŐĞƌĂ ŵĞŶŐŝŶĨŽƌŵĂƐŝŬĂŶ ŬĞƉĂĚĂ ĂŶŬ ũŝŬĂ ƚĞƌĚĂƉĂƚ ƉĞƌƵďĂŚĂŶ
ŝĚĞŶƚŝƚĂƐ͕ĂŶƚĂƌĂůĂŝŶƉĞƌƵďĂŚĂŶŶĂŵĂ͕ĂůĂŵĂƚ͕ŶŽŵŽƌƚĞůĞƉŽŶ͕ŶŽŵŽƌ<dWͬ^/DĚĂŶͬĂƚĂƵEWtW͘
ď͘ ƉĂďŝůĂƚĞƌĚĂƉĂƚƉĞƌďĞĚĂĂŶƐĂůĚŽĂŶƚĂƌĂƐĂůĚŽLJĂŶŐƚĞƌƚĞƌĂĚŝďƵŬƵƚĂďƵŶŐĂŶĚĞŶŐĂŶƐĂůĚŽLJĂŶŐƚĞƌĐĂƚĂƚƉĂĚĂĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƐŝĂŶŬ͕
ŵĂŬĂLJĂŶŐĚŝŐƵŶĂŬĂŶĂĚĂůĂŚƐĂůĚŽLJĂŶŐƚĞƌĐĂƚĂƚƉĂĚĂĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƐŝĂŶŬ͘
Đ͘ ĂŶŬ ĚŝďĞďĂƐŬĂŶ ĚĂƌŝ ƐĞŐĂůĂ ƚƵŶƚƵƚĂŶ ĚĂŶ ŬĞƌƵŐŝĂŶ LJĂŶŐ ƚŝŵďƵů ŬĂƌĞŶĂ ŬĞŚŝůĂŶŐĂŶͬƉĞŵĂůƐƵĂŶ ĚĂŶͬĂƚĂƵ ƉĞŶLJĂůĂŚŐƵŶĂĂŶ ďƵŬƵ
ƚĂďƵŶŐĂŶ͕ĨŽƌŵƵůŝƌͲĨŽƌŵƵůŝƌĚĂŶͬĂƚĂƵ^ƵƌĂƚ<ƵĂƐĂLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶWĞŵŝůŝŬZĞŬĞŶŝŶŐŬĞƉĂĚĂWĞƌƵƐĂŚĂĂŶĨĞŬƉĞŶŐĞůŽůĂĚĂŶͬĂƚĂƵŚĂů
ůĂŝŶLJĂŶŐƚĞƌŬĂŝƚĚĞŶŐĂŶZĞŬĞŶŝŶŐDĂŶĚŝƌŝdĂďƵŶŐĂŶŝƐŶŝƐ/ŶǀĞƐƚŽƌ͘
Ě͘ ƉĂďŝůĂ ƉĞŶLJĂůĂŚŐƵŶĂĂŶ ƚĞƌƐĞďƵƚ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ ŽůĞŚ ƉŝŚĂŬ ŬĞƚŝŐĂ ĚĂŶ ŬĂƌĞŶĂŶLJĂ ĂŶŬ ĚŝƌƵŐŝŬĂŶ ƐĞĐĂƌĂ ŵĂƚĞƌŝŝů ĚĂŶ ŝŵŵĂƚĞƌŝŝů͕ ŵĂŬĂ
WĞŵŝůŝŬZĞŬĞŶŝŶŐĂŬĂŶŵĞŵďĂLJĂƌƐĞŬĞƚŝŬĂĚĂŶƐĞŬĂůŝŐƵƐƚĂŶƉĂƉƌŽƐĞƐƉĞŶŐĂĚŝůĂŶďĞƌƵƉĂĂƉĂƉƵŶĚĂŶũŝŬĂŶĂŵĂďĂŝŬĂŶŬƚĞƌĂŶĐĂŵ
ŵĂŬĂWĞŵŝůŝŬZĞŬĞŶŝŶŐĂŬĂŶŵĞŵďĂLJĂƌƐĞŐĂůĂďŝĂLJĂƵŶƚƵŬŵĞƌĞŚĂďŝůŝƚĂƐŝŶĂŵĂďĂŝŬŝƚƵ͘
Ğ͘ hŶƚƵŬ ŬĞƉĞŶƚŝŶŐĂŶ ƉĞŶŐĞůŽůĂĂŶ ƌĞŬĞŶŝŶŐ ĚĂŶ ĂƚĂƐ ĚĂƐĂƌ ĂůĂƐĂŶ LJĂŶŐ ĚĂƉĂƚ ĚŝƉĞƌƚĂŶŐŐƵŶŐũĂǁĂďŬĂŶ͕ ĂŶŬ ƐĞǁĂŬƚƵͲǁĂŬƚƵ ĚĂƉĂƚ
ŵĞůĂŬƵŬĂŶƉĞƌƵďĂŚĂŶĂƚĂƐ<ĞƚĞŶƚƵĂŶĚĂŶ^LJĂƌĂƚ<ŚƵƐƵƐZĞŬĞŶŝŶŐDĂŶĚŝƌŝdĂďƵŶŐĂŶŝƐŶŝƐ/ŶǀĞƐƚŽƌŝŶŝ͘
Ĩ͘ <ƵĂƐĂͲŬƵĂƐĂLJĂŶŐĚŝďĞƌŝŬĂŶŽůĞŚWĞŵŝůŝŬZĞŬĞŶŝŶŐŬĞƉĂĚĂĂŶŬĚĂůĂŵ^LJĂƌĂƚ<ŚƵƐƵƐ ŝŶŝĚŝůĂŬƵŬĂŶ ƚĂŶƉĂƉĂŬƐĂĂŶĚĂŶƚŝĚĂŬĚĂƉĂƚ
ĚŝƚĂƌŝŬ ŬĞŵďĂůŝ ĂƚĂƵ ĚŝƵďĂŚ ŽůĞŚ WĞŵďĞƌŝ <ƵĂƐĂ ĂƚĂƵ ƚŝĚĂŬ ĂŬĂŶ ďĞƌĂŬŚŝƌ ŬĂƌĞŶĂ ƐĞďĂďͲƐĞďĂď ƐĞďĂŐĂŝŵĂŶĂ ĚŝŵĂŬƐƵĚ
ĚĂůĂŵŬĞƚĞŶƚƵĂŶƉĂƐĂůϭϴϭϯ͕ϭϴϭϰĚĂŶϭϴϭϲ<h,WĞƌĚĂƚĂ͘
Ő͘ <ĞƚĞŶƚƵĂŶĚĂŶ^LJĂƌĂƚ<ŚƵƐƵƐZĞŬĞŶŝŶŐDĂŶĚŝƌŝdĂďƵŶŐĂŶŝƐŶŝƐ/ŶǀĞƐƚŽƌŝŶŝŵĞƌƵƉĂŬĂŶƐĂƚƵŬĞƐĂƚƵĂŶLJĂŶŐƚŝĚĂŬƚĞƌƉŝƐĂŚŬĂŶĚĂƌŝ
^LJĂƌĂƚͲ^LJĂƌĂƚhŵƵŵWĞŵďƵŬĂĂŶZĞŬĞŶŝŶŐĂŶŬĚĂŶŬĞƚĞŶƚƵĂŶLJĂŶŐďĞƌůĂŬƵĚŝĂŶŬ͘
ĞŵŝŬŝĂŶ <ĞƚĞŶƚƵĂŶ ĚĂŶ ^LJĂƌĂƚ <ŚƵƐƵƐ ZĞŬĞŶŝŶŐ DĂŶĚŝƌŝ dĂďƵŶŐĂŶ ŝƐŶŝƐ /ŶǀĞƐƚŽƌ ŝŶŝ ƚĞůĂŚ ĚŝďĂĐĂ ĂƚĂƵ ĚŝďĂĐĂŬĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ďĂŚĂƐĂ LJĂŶŐ
ĚŝƉĂŚĂŵŝŽůĞŚƐĂLJĂĚĂŶŝƐŝͬŵĂŬƐƵĚŶLJĂƚĞůĂŚĚŝŵĞŶŐĞƌƚŝĚĂŶĚŝƐĞƚƵũƵŝ͘
͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
DĂƚĞƌĂŝ
͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘͘
EĂŵĂĚĂŶdĂŶĚĂdĂŶŐĂŶEĂƐĂďĂŚ
ϮͬϮ
Lampiran 1
dengan ini memberi kuasa kepada PT. Waterfront Securities Indonesia yang dalam hal ini diwakili oleh :
Nama : ........
Alamat : ........
No. KTP : ........
Jabatan : ........
Nama : ........
Alamat : ........
No. KTP : ........
Jabatan : ........
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Menghadap pejabat atau pegawai PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. (“Bank Mandiri”) untuk mengurus pembukaan
Rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor Pemberi Kuasa (selanjutnya disebut “Rekening”).
2. Mendaftarkan Rekening yang dibuka tersebut ke Mandiri Cash Management (“MCM”) Penerima Kuasa.
3. Sehubungan dengan pendaftaran Rekening dalam jaringan MCM-Bank Mandiri, maka Penerima Kuasa diberi hak
untuk :
a. melihat saldo;
b. mengunduh dan menyimpan data transaksi;
c. melakukan pendebetan dan/atau pengkreditan;
Rekening, untuk setiap nilai transaksi yang dilakukan Pemberi Kuasa.
4. Melakukan pendebetan/pemindahbukuan/transfer dan pengkreditan dari dan ke Rekening untuk tujuan
penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa dengan berdasarkan instruksi Pemberi Kuasa.
5. Meminta pemblokiran Rekening ke Bank.
6. Meminta pembukaan pemblokiran Rekening ke Bank (jika pemblokiran dilakukan atas permintaan Pemberi Kuasa).
7. Meminta pengaktifan Rekening ke Bank
8. Mendaftarkan Rekening ke Fasilitas AKSes KSEI melalui Bank Mandiri.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan berlaku terhitung sejak tanggal penandatangan dibawah ini hingga
Bank Mandiri menerima pencabutan kuasa secara tertulis oleh Pemberi Kuasa.
Surat kuasa ini merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dari aplikasi pembukaan rekening dana perorangan,
yaitu Rekening Mandiri Tabungan Bisnis Investor yang dilampirkan dalam Surat Kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
. . . . . . . . . . . . . . . . , . . . ./ . . . . / . . . . . .
Meterai Rp 6.000,-
(tandatangan & nama jelas) (tandatangan, nama jelas, dan cap perusahaan)