Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Terakreditasi Nasional


Jalan Dorak, Selatpanjang – 28753 Tingkat : Perdana
(KARS : 2016-2019)
No. KARS-SERT/111/VI/2016
Telp./Fax (0763) 32004 E-Mail : rsud_meranti@yahoo.co.id

No. RM : ………………………
Nama : ……………………....
FORMULIR TELAAH RESEP Tgl. Lahir / Umur : ……………………….
( Lk/Pr )

NO TELAAH RESEP YA TDK KETERANG


AN/TINDAK
LANJUT
1 KEJELASAN TULISAN RESEP

2 TEPAT OBAT

3 TEPAT DOSIS

4 TEPAT RUTE

5 TEPAT WAKTU

6 DUPLIKASI

7 ALERGI

8 INTERAKSI OBAT

9 BERAT BADAN (PASIEN


ANAK)
10 KONTRA INDIKASI
LAINNYA

NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH

(NAMA APOTEKER)

Anda mungkin juga menyukai