No. RM : ………………………
Nama : ……………………....
FORMULIR TELAAH RESEP Tgl. Lahir / Umur : ……………………….
( Lk/Pr )
2 TEPAT OBAT
3 TEPAT DOSIS
4 TEPAT RUTE
5 TEPAT WAKTU
6 DUPLIKASI
7 ALERGI
8 INTERAKSI OBAT
(NAMA APOTEKER)