No. RM : ………………………
Nama : ……………………....
FORMULIR TELAAH OBAT Tgl. Lahir / Umur : ……………………….
( Lk/Pr )
1. Obat dengan
Resep/Pesanan
2. Jumlah/dosis dengan
Resep/Pesanan
3. Rute dengan
Resep/Pesanan