RUMAH SAKIT X

Jl. ......................................
MEDAN – INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X

NOMOR : xx / SKP / SK / DIR / xx / 2016

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT X
DIREKTUR RUMAH SAKIT X,

Menimbang :a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit X,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit X dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit X
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien di
Rumah Sakit X;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit X dengan
keputusan Direktur Rumah Sakit X.

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3)
tahun 2008 tentang Panduan Pemberian Informasi dalam Rangka
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ Menkes/ PER/ VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/ Menkes/ PER/ IV/ 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/ Menkes / SK/ VIII/ 2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT X.
Kedua : Kebijakan sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit X sebagaimana tercantum
dalam Lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien
Rumah Sakit X dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit X.
Keempat : Dengan ditetapkannya keputusan ini maka Keputusan Direktur Rumah Sakit X
Nomor : xx / SKP / SK / DIR / xx / 2013 tentang Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit X tertanggal xx September 2013 dinyatakan tidak berlaku lagi.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal Agustus 2016
Direktur Rumah Sakit X

dr.
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit X
Nomor : xx / SKP / SK / DIR / xx / 2013
Tanggal : Agustus 2016

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT X

Kebijakan Umum
1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
2. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
3. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan keamanan obat yang
perlu diwaspadai ( high – alert ).
4. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien yang akan menjalani tindakan operasi.
5. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
6. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera
karena jatuh.

Kebijakan Khusus
1. Identifikasi pasien :
a. Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan menggunakan minimal
dua identitas pasien yaitu nama lengkap sesuai yg ditulis direkam medis dan tanggal
lahir/ umur atau nomor rekam medis.
b. Penggunaan warna gelang pasien adalah :
- Gelang identitas : warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien
perempuan.
- Gelang penanda risiko: warna merah untuk pasien memiliki alergi, warna
kuning untuk pasien memiliki resiko jatuh, warna ungu untuk pasien DNR (Do
Not Resuscitate).
c. Penulisan identitas gelang pasien dengan mesin pencetak khusus, apabila mesin tidak
dapat dipergunakan dapat ditulis dengan tulisan jelas, yang dapat dibaca dan tidak
mudah terhapus.
d. Penulisan identitas pasien dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien kemudian
diserahkan kepada perawat UGD untuk memasangkan kepada pasien.
e. Gelang identitas dipasang di tempat pertama kali pasien masuk di tangan kanan, bila
tidak memungkinkan maka dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada
kaki bila pada tangan tidak memungkinkan atau pada pasien gangguan jiwa, pasien
luka bakar luas ataupun multi-trauma amputasi yang tidak memungkinkan
diidentifikasi dengan gelang dan pasien alergi terhadap bahan baku gelang
diidentifikasi menggunakan foto.
f. Semua pasien rawat inap, operasi dan tindakan prosedur menggunakan gelang
identitas. Dalam keadaan emergensi, yang menjadi prioritas tetap kondisi pasien
yang harus distabilkan terlebih dahulu.
g. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan
produk darah/ transfusi, sebelum pengambilan darah, sebelum pengambilan spesimen
lain dan sebelum melakukan tindakan prosedur serta asuhan keperawatan.
h. Apabila ada pasien tidak sadar, tidak dikenal dan tanpa keluarga, beri nama Mr. X/
Mrs. Y.
i. Pada pasien bayi baru lahir / neonatus pemasangan gelang identitas sesuai jenis
kelamin dilakukan di ruang tindakan setelah bayi lahir, gelang identitas dipasang di
pergelangan kaki kanan bila tidak memungkinkan di pergelangan kaki kiri.
 j. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang
pasien.
k. Apabila dalam keadaan tertentu, gelang harus dilepas saat perawatan, dapat dilepas.
Akan tetapi gelang yang baru dengan identitas yang sama harus segera dibuat dan
dipasangkan kembali kepada pasien tersebut.
l. Pelepasan gelang identitas dilakukan sesaat pasien mau pulang perawatan.

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

a. Setiap instruksi via telepon (komunikasi efektif via telepon) harus ditulis lengkap,
baca ulang dan konfirmasi (TULBAK) dan mengacu kepada SBAR (Situation-
Background-Assessment-Recommendation).
b. Metode SBAR digunakan oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga profesional
lainnya saat melapor kondisi pasien via telepon, pada saat timbang terima, transfer
antar ruangan.
c. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis diagnostik / penunjang dilakukan secara hirarkis
dalam waktu yang cepat.
d. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang.
e. Pembacaan kembali instruksi via telepon boleh tidak dilakukan pada situasi yang
tidak memungkinkan seperti di Unit Kamar Operasi, situasi gawat darurat di Unit
Gawat Darurat dan Unit Rawat Intensif.

3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

a. Yang termasuk obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi adalah : obat golongan
agonis adrenergik, Dopamin, Dobutamin dan sebagainya (Lihat Daftar Obat High
Alert), Elektrolit Konsentrat Tinggi, obat LASA (Look Alike Sound Alike).
b. Obat-obat High Alert (elektrolit konsentrat tinggi : Natrium Bicarbonat, K Cl 7,46%,
Na Cl 3%, Mg SO4) disimpan di unit kerja khusus seperti : Unit Gawat Darurat, Unit
Rawat Intensif, Unit Kamar Operasi, Unit Kamar Bersalin dan Unit Farmasi. Bila
disimpan di Unit Rawat Inap harus ditempatkan tersendiri dalam wadah, jauh dari
jangkauan dan diberi penanda warna merah
c. Obat High Alert dan LASA diberi label khusus.
d. Obat-obat jenis narkotik dan psikotropika disimpan di Unit Farmasi.
e. Pemberian obat-obatan kepada pasien harus memakai prinsip 5 (lima) benar yaitu
benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute pemberian dan benar waktu.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar :
a. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi, harus diidentifikasi dan
dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang tepat, serta pasien yang tepat sebelum,
saat dan setelah menjalani suatu operasi (sign in, time out dan sign out).
b. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi pada multi
organ oleh dokter operator dan mengikut sertakan pasien dalam proses penandaan.
c. Petugas kamar operasi dan anestesi harus melakukan sign in, time out dan sign out
dan penandaan pada organ/ sisi yang akan dioperasi.
d. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap,
dipimpin oleh dokter anestesi minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.
e. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
f. Pelaksanaan Sign Out dilakukan sebelum tindakan penutupan luka operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara melakukan hand
hygiene dengan cara hand-wash dan atau hand-rub pada enam area tangan dengan
menerapkan 5 (five) moments for hand-hygiene.
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh :
a. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa di unit rawat inap menggunakan skala Morse.
b. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak di unit rawat inap menggunakan skala
Humpty Dumpty.
c. Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan dengan menggunakan metode Timed
Up and Go.
d. Pemasangan sticker kuning bertuliskan ”FALL RISK” di dada sebelah kiri pasien
resiko tinggi jatuh di unit rawat jalan.
e. Pemasangan gelang berwarna kuning untuk semua pasien anak-anak, pasien dewasa
risiko sedang dan resiko tinggi jatuh di unit rawat inap.
f. Gelang risiko jatuh dibuka jika skor pada pasien risiko jatuh berkurang dan atau hasil
skoring rendah.
g. Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dengan mulai pasien masuk sampai
dengan pulang atau keluar rumah sakit disesuaikan dengan kondisi pasien.
h. Lakukan implementasi bila pasien beresiko jatuh.

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal Agustus 2016
Direktur Rumah Sakit X

dr.
 RUMAH SAKIT X
Jl. ...............................................
MEDAN – INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X

NOMOR : xx / SKP / SK / DIR / xx / 2013

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT X
DIREKTUR RUMAH SAKIT X

Menimbang :a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit X,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit X dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit X
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien di
Rumah Sakit X;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit X.

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Praktek Kedokteran Nomor 29 pasal 45 ayat (3)
tahun 2008 tentang Panduan Pemberian Informasi dalam Rangka
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/ Menkes/ PER/ VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/ Menkes/ PER/ IV/ 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/ Menkes/ PER/ III/ 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/ Menkes / SK/ VIII/ 2010
tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT X TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT X.
Kedua : Kebijakan sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit X sebagaimana tercantum
dalam Lampiran keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan keselamatan pasien
Rumah Sakit X dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit X.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal September 2013
Direktur Rumah Sakit X
dr.
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit X
Nomor : xx / SKP / SK / DIR / xx / 2013
Tanggal : xx September 2013

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT X

Kebijakan Umum
1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
2. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan.
3. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan keamanan obat yang
perlu diwaspadai ( high – alert ).
4. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien yang akan menjalani tindakan operasi.
5. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
6. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cedera
karena jatuh.

Kebijakan Khusus
1. Identifikasi pasien :
a. Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan menggunakan minimal
dua identitas pasien yaitu nama lengkap sesuai yg ditulis direkam medis dan tanggal
lahir/ umur atau nomor rekam medis.
b. Penggunaan warna gelang pasien adalah :
- Gelang identitas : warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk pasien
perempuan.
- Gelang penanda risiko: warna merah untuk pasien memiliki alergi, warna kuning
untuk pasien memiliki resiko jatuh, warna ungu untuk pasien DNR (Do Not
Resuscitate).
c. Penulisan identitas gelang pasien dengan mesin pencetak khusus, apabila mesin tidak
dapat dipergunakan dapat ditulis dengan tulisan jelas, yang dapat dibaca dan tidak
mudah terhapus.
d. Penulisan identitas pasien dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien kemudian
diserahkan kepada perawat UGD untuk memasangkan kepada pasien.
e. Gelang identitas dipasang di tempat pertama kali pasien masuk di tangan kanan, bila
tidak memungkinkan maka dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan pada
kaki bila pada tangan tidak memungkinkan atau pada pasien gangguan jiwa, pasien
luka bakar luas ataupun multi-trauma amputasi yang tidak memungkinkan
diidentifikasi dengan gelang dan pasien alergi terhadap bahan baku gelang
diidentifikasi menggunakan foto.
f. Semua pasien rawat inap, operasi dan tindakan prosedur menggunakan gelang
identitas. Dalam keadaan emergensi, yang menjadi prioritas tetap kondisi pasien
yang harus distabilkan terlebih dahulu.
g. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan
produk darah/ transfusi, sebelum pengambilan darah, sebelum pengambilan spesimen
lain dan sebelum melakukan tindakan prosedur serta asuhan keperawatan.
h. Apabila ada pasien tidak sadar, tidak dikenal dan tanpa keluarga, beri nama Mr. X/
Mrs. Y.
i. Pada pasien bayi baru lahir / neonatus pemasangan gelang identitas sesuai jenis
kelamin dilakukan di ruang tindakan setelah bayi lahir, gelang identitas dipasang di
pergelangan kaki kanan bila tidak memungkinkan di pergelangan kaki kiri.
 j. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang
pasien.
k. Apabila dalam keadaan tertentu, gelang harus dilepas saat perawatan, dapat dilepas.
Akan tetapi gelang yang baru dengan identitas yang sama harus segera dibuat dan
dipasangkan kembali kepada pasien tersebut.
l. Pelepasan gelang identitas dilakukan sesaat pasien mau pulang perawatan.

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

a. Setiap instruksi via telepon (komunikasi efektif via telepon) harus ditulis lengkap,
baca ulang dan konfirmasi (TULBAK) dan mengacu kepada SBAR (Situation-
Background-Assessment-Recommendation).
b. Metode SBAR digunakan oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga profesional
lainnya saat melapor kondisi pasien via telepon, pada saat timbang terima, transfer
antar ruangan.
c. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis diagnostik / penunjang dilakukan secara hirarkis
dalam waktu yang cepat.
d. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang.
e. Pembacaan kembali instruksi via telepon boleh tidak dilakukan pada situasi yang
tidak memungkinkan seperti di Unit Kamar Operasi, situasi gawat darurat di Unit
Gawat Darurat dan Unit Rawat Intensif.

3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

a. Yang termasuk obat-obatan yang perlu kewaspadaan tinggi adalah : obat golongan
agonis adrenergik, Dopamin, Dobutamin dan sebagainya (Lihat Daftar Obat High
Alert), Elektrolit Konsentrat Tinggi, obat LASA (Look Alike Sound Alike).
b. Obat-obat High Alert (elektrolit konsentrat tinggi : Natrium Bicarbonat, K Cl 7,46%,
Na Cl 3%, Mg SO4) disimpan di unit kerja khusus seperti : Unit Gawat Darurat, Unit
Rawat Intensif, Unit Kamar Operasi, Unit Kamar Bersalin dan Unit Farmasi. Bila
disimpan di Unit Rawat Inap harus ditempatkan tersendiri dalam wadah, jauh dari
jangkauan dan diberi penanda warna merah
c. Obat High Alert dan LASA diberi label khusus.
d. Obat-obat jenis narkotik dan psikotropika disimpan di Unit Farmasi.
e. Pemberian obat-obatan kepada pasien harus memakai prinsip 5 (lima) benar yaitu
benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute pemberian dan benar waktu.

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar :
a. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi, harus diidentifikasi dan
dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur yang tepat, serta pasien yang tepat sebelum,
saat dan setelah menjalani suatu operasi (sign in, time out dan sign out).
b. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi pada multi
organ oleh dokter operator dan mengikut sertakan pasien dalam proses penandaan.
c. Petugas kamar operasi dan anestesi harus melakukan sign in, time out dan sign out
dan penandaan pada organ/ sisi yang akan dioperasi.
d. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap,
dipimpin oleh dokter anestesi minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat.
e. Pelaksanaan Time Out dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
f. Pelaksanaan Sign Out dilakukan sebelum tindakan penutupan luka operasi, dipimpin
oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan dengan cara melakukan hand
hygiene dengan cara hand-wash dan atau hand-rub pada enam area tangan dengan
menerapkan 5 (five) moments for hand-hygiene.
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh :
a. Pengkajian risiko jatuh untuk dewasa menggunakan skala Morse.
b. Pengkajian risiko jatuh untuk anak-anak menggunakan skala Humpty Dumpty.
c. Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dengan mulai pasien masuk sampai
dengan pulang atau keluar rumah sakit disesuaikan dengan kondisi pasien.
d. Lakukan implementasi bila pasien beresiko jatuh.
e. Pemasangan gelang berwarna kuning untuk semua pasien anak-anak, pasien dewasa
risiko sedang dan resiko tinggi jatuh di ruang rawat inap.
f. Gelang risiko jatuh dibuka jika skor pada pasien risiko jatuh berkurang dan atau hasil
skoring rendah

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal September 2013
Direktur Rumah Sakit X

dr.