DOUBLE CHECK OBAT GOLONGAN

HIGH ALERT
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1
UPTD
LA IGU, SKM
PUSKESMAS NIP. 19760408 200003 1 004
LAPANDEWA
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Cek kesesuaian antara obat, etiket/label dan
resep/rekam medis pasien?
2. Apakah Pengecekan meliputi : nama pasien, nama obat,
dosis, aturan pakai, rute pemakaian, expired
date?
3. Apakah Cek kebenaran lebel dan posisi pelabelan pada
kemasan obat?
4. Apakah Proses 1 sd 3 diulangi oleh orang yang
berbeda?
CR : …………………………%.
Lapandewa,……………………..

Pelaksana / Auditor