NAMA DAN JENIS PENGOBAT TRADISIONAL

DESA :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

JENIS KELAMIN STATUS

TKT
NO NAMA BATTRA ALAMAT UMUR
PENDIDIKAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN STPT SIPT BLM TERDAFTR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ANDAMUI
BAOK
CILAYUNG
CITIKUR
CITUNDUN
CIWARU
GARAJATI
KARANGBARU
LEBAKHERANG
LINGGAJAYA
SAGARANTEN
SUMBERJAYA

Pimpinan Puskesmas ……………………………………….20….

Petugas Pengisi

( )
( )
Petunjuk Pengisian
Kolom 1 : Isikan nomor urut
Kolom 2 : Isikan nama Battra
Kolom 3 : Isikan alamat yang jelas
Kolom 4 : Isikan umur dalam tahun
Kolom 5 : Isikan tingkat pendidikan
Kolom 6& 7 : Isikan jenis kelamin dgn memberi tanda V
Kolom 8,9 & 10 : Isikan status dg memberi tanda v
Kolom 11 & 12 : Isikan metode dgn penjelasan sesuai lampiran 1
 Form 1

METODE

KETERAMPILAN RAMUAN
11 12

…………………………………….20….
Petugas Pengisi

( )
 DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA

PUSKESMAS : CIWARU
KECAMATAN : CIWARU
KAB/KOTA : KUNINGAN
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2019
KETERAMPILAN RAMUAN

BATTRA RAMUAN INDONESIA

APITERAPI (SENGAT LEBAH)
BATTRA PIJAT REFLEKSI
BATTRA PATAH TULANG

BATTRA DUKUN BAYI

BATTRA PIJAT URUT

AROMATHERAPIST
BEUTICIAN SALON

JAMU GENDONG
CHIROPRAKTOR
AKUPUNKTURIS

BATTRA GURAH
BATTRA SUNAT

SEDOT LINTAH
AKUPRESURIS

SPA TERAPIS
HOMEOPATH

TOKO OBAT
SHINSHE
BEKAM

TABIB
NO DESA/KEL

dll
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 ANDAMUI 1 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 BAOK 1 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 CILAYUNG 0 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 CITIKUR 1 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 CITUNDUN 1 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 CIWARU 6 - - 1 - - - - 3 - - - - - - - - - 1 - - - 3 3 - -
7 GARAJATI 3 - - 1 - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - 1 - - -
8 KARANGBARU 0 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - -
9 LEBAKHERANG 0 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 LINGGAJAYA 1 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 SAGARANTEN 0 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 SUMBERJAYA 2 - - 1 - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - - - - - - -
TOTAL 16 - - 12 - - - - 6 - - - - - - - - - 3 - - - 4 3 - -

Mengetahui Ciwaru, 31 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Ciwaru Pemegang Program

NANI SUMARNI,Am.Keb.SKM HERNAWATI, Am.Keb

NIP. 19620911 198302 2 001 NIP. 19720212 199302 2 001
BAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA
Form 1.a

TOTAL KET

29 30
2
2
1
2
2
17
7
2
1
2
1
5
44

NIP. 19720212 199302 2 001

Petunjuk Pengisian
Untuk mengisi kolom 11 s/d 14 gunakan keterangan dibawah ini

JENIS KETERAMPILAN JENIS RAMUAN

1 BATTRA PIJAT URUT 1 BATTRA RAMUAN INDONESIA
2 BATTRA PATAH TULANG 2 BATTRA GURAH
3 BATTRA SUNAT 3 SHINSHE
4 BATTRA DUKUN BAYI 4 TABIB
5 BATTRA PIJAT REFLEKSI 5 HOMEOPATH
6 AKUPRESURIS 6 AROMATHERAPIST
7 AKUPUNKTURIS 7 SPA TERAPIS
8 CHIROPRAKTOR 8 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (dengan ramuan)
9 BEUTICIAN SALON 9 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (dengan ramuan)
10 BEKAM 10 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (dengan ramuan)
11 APITERAPI (SENGAT LEBAH) 11 PENDEKATAN AGAMA HINDU (dengan ramuan)
12 SEDOT LINTAH 12 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (dengan ramuan)
13 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (non ramuan) 13 TENAGA DALAM (dengan ramuan)
14 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (non ramuan) 14 PARANORMAL (dengan ramuan)
15 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (non ramuan) 15 REIKY MASTER (dengan ramuan)
16 PENDEKATAN AGAMA HINDU (non ramuan) 16 QIGONG (dengan ramuan)
17 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (non ramuan) 17 BATTRA KEBATINAN (dengan ramuan)
18 TENAGA DALAM (non ramuan) BATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)
19 PARANORMAL (non ramuan)
20 REIKY MASTER (non ramuan)
21 QIGONG (non ramuan)
22 BATTRA KEBATINAN (non ramuan)
23 BATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)

DEFENISI OPERASIONAL
METODE KETERAMPILAN
1 BATTRA PIJAT URUT : Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dan atau perawatan dengan cara
mengurut/memijat bagian atau seluruh tubuh, untuk tujuan penyegaran, relaksasi otot,
hilangkan capai, mengatasi gangguan kesehatn atau menyembuhkan suatu keluhan atau
penyakit. Pemijatan dapat dilakukan dengan menggunakan jari tangan, telapak tangan, siku,
lultut, tumit atau dibantu alat tertentu. Contoh: tukang pijat, pijat tunanetra
2 BATTRA PATAH TULANG : Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan patah tulang dengan
cara tradisional. Disebut dukun potong (Madura), sangkal putung (Jawa), Sandro Pauru
(Sulawesi Selatan))
3 BATTRA SUNAT : Seseorang yang memberikan pelayanan sunat (sirkumsisi) secara tradisional dengan
keterampilan yang diperoleh secara turun temurun. Battra sunat menggunakan istilah berbeda
seperti Bong Supit (Yogja), Bengkong (Jawa Barat)
 4 BATTRA DUKUN BAYI
5 BATTRA PIJAT REFLEKSI
6 AKUPRESURIS
7 AKUPUNKTURIS
8 CHIROPRAKTOR
9 BEUTICIAN SALON
10 BEKAM (KOP)
11 APITERAPI (SENGAT LEBAH)
12 SEDOT LINTAH
13 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (non ramuan)
14 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (non ramuan)
15 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (non ramuan)
16 PENDEKATAN AGAMA HINDU (non ramuan)
17 PENDEKATAN AGAMA BUDHA (non ramuan)
18 TENAGA DALAM (non ramuan)
19 PARANORMAL (non ramuan)
20 REIKY MASTER (Tibet, Jepang )(non ramuan)
21 QIGONG (non ramuan)
: Seseorang yang memberikan pertolongan persalinan Ibu sekaligus memberikan perawatan
kepada bayi dan Ibu sesudah melahirkan selama 40 hari di Jawa Barat disebut Paraji, dukun
rembi (Madura), Balian Manak (Bali), Sandro Pammana (Sulawesi Selatan), Sandro Bersalin
(Sulawesi Tengah), Suhu Batul (Aceh)
: Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan cara pijat dengan jari tangan atau
alat bantu lain pada zona-zona refleksi terutama pada telapak kaki dan tangan
: Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan pemijatan pada titik-titik akupuntur
dengan menggunakan ujung jari dan atau alat bantu lainnya kecuali jarum
: Seseorang yang melakukan pelayanan pengobatan dengan perangsangan pada titik-titik
akupuntur dengan cara menusukan jarum dan sarana lain, seperti elektro akupuntur.
: Seseorang yang melakukan pengobatan choropraktie dengan cara teknik khusus untuk
gangguan otot dan persendian
: Seseorang yang melakukan perawatan kulit dan atau rambut disarana salon kecantikan
: Seseorang yang memberikan pengobatan dengan cara menyedot permukaan kulit dengan
memakai alat seperti tanduk, gelas cawan, tabung bambu dll untuk penyembuhan penyakit,
pembersihan darah statis, angin dan senyawa toksis dalam badan
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara memberikan sengatan lebah
pada titik-titik akupuntur
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara menyedotkan lintah pada
titik-titik akupuntur
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menngunakan
pendekatan agama Islam dengan tidak menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menggunakan
pendekatan agama Kristen dengan tidak menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menggunakan
pendekatan agama Katolik dengan tidak menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menggunakan
pendekatan agama Hindu dengan tidak menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menngunakan
pendekatan agama Budha dengan tidak menggunakan ramuan
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan menggunakan kekuatan tenaga
dalam (bio energi), inner power, Kalimasada, anugrah agung, Yoga, Sinar Putih,Sinar Pedrak,
Bakti Nusantara, Wahyu Agung Sejati dll
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan menggunakan kemampuan indera
keenam (pewaskita)
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan menyalurkan, memberikan energi
(tenaga dalam) baik langsung ataupun tidak langsung (jarak jauh) kepada penderita dengan
konsep dari Jepang
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara menyalurkan energi tenaga
dalam dengan konsep pengobatan tradisional dari China
22 BATTRA KEBATINAN (non ramuan)
23 BATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (sebutkan)
BATTRA RAMUAN
24 BATTRA RAMUAN INDONESIA
25 BATTRA GURAH
26 SHINSHE
27 TABIB
28 HOMEOPATH
29 AROMATHERAPIST
30 SPA TERAPIS
31 PENDEKATAN AGAMA ISLAM (menggunakan ramuan)
32 PENDEKATAN AGAMA KRISTEN (menggunakan ramuan)
33 PENDEKATAN AGAMA KATOLIK (menggunakan ramuan)
34 PENDEKATAN AGAMA HINDU (menggunakan ramuan)
35 TENAGA DALAM (menggunakan ramuan)
36 PARANORMAL (menggunakan ramuan)
37 REIKY MASTER (menggunakan ramuan)
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan kebatinan untuk menyembuhkan
penyakit
:
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan dengan
menggunakan ramuan obat dari tumbuh-tumbuhan, hewan , mineral dll, baik diramu sendiri,
maupun dengan menggunakan obat jadi tardisional Indonesia
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara memberikan ramuan tetes
hisung yang berasal dari larutan kuit pohon sengguguh dengan tujuan mengobati gangguan
saluran pernafasan atas, seperti pilek, sinusitis dll
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dan atau perawatan dengan
menggunakan ramuan obat - obatan tradisional China. Falsafah yang mendasari cara
pengobatan ini adalah ajaran Taoisme dimana dasar pemikirannya adalah keseimbangan antara
unsur Yin dan Yang
: Seseorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan ramuan obat tradisional yang
berasal dari bahan alamiah yang biasanya dilakukan oleh orang-orang India atau Pakistan
: Seseorang yang memiliki cara pengobatan dengan menggunakan obat/ ramuan dengan dosis
minimal (kecil) yang pada proses pembuatannya diharapkan dapat memberikan potensi
penyembuhan yang lebih tinggi, menggunakan pendekatan Holistik berdasarkan keseimbangan
antara fisik, mental, jiwa dan emosi penderita
: Sesorang yang memberikan perawatan dengan menggunakan rangsangan aroma yamg
dihasilkan oleh sari minyak murni )essentials oil) yang didapat dari sari tumbuh-tumbuhan
(ekstraksi dari bunga,buah, daun, biji, kulit, batang/ranting, akar, getah) untuk menyeimbangkan
fisik. pikiran dan perasaan
: Seseorang yang telah memiliki kompetensi pada tingkat kualifikasi tertentu sesuai katewgori
pelayanan SPA dan mempunyai kewenangan untuk menjalankan profesinya
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menngunakan
pendekatan agama Islam dengan menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menngunakan
pendekatan agama Kristen dengan menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menngunakan
pendekatan agama Katolik dengan menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menngunakan
pendekatan agama Hindu dengan menggunakan ramuan
: Seseorang yang melakukan pengobatan dan atau perawatan tradisional dengan menngunakan
pendekatan agama Budha dengan menggunakan ramuan
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan menggunakan kekuatan tenaga
dalam (bio energi), inner power, Kalimasada, anugrah agung, Yoga, Sinar Putih,Sinar Pedrak,
Bakti Nusantara, Wahyu Agung Sejati dll
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan menggunakan kemampuan indera
keenam (pewaskita)
38 QIGONG (menggunakan ramuan)
39 BATTRA KEBATINAN (menggunakan ramuan)
40 BATTRA LAINNYA YANG SEJENIS (menggunakan ramuan)
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan menyalurkan, memberikan energi
(tenaga dalam) baik langsung ataupun tidak langsung (jarak jauh) kepada penderita dengan
konsep dari Jepang
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan cara menyalurkan energi tenaga
dalam dengan konsep pengobatan tradisional dari China
: Sesorang yang memberikan pelayanan pengobatan dengan kebatinan untuk menyembuhkan
penyakit
 DATA SARANA KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENISNYA
PUSKESMAS : CIWARU
KECAMATAN : CIWARU
KAB/KOTA : KUNINGAN
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2019

KETERAMPILAN
NO NAMA DESA/KEL Sarkestrad Sarkestrad Toko Obat Posyandu Lain-lain
SPA SALON
peorangan berkelompok Tradisional melaksanakan Kestrad (sebutkan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ANDAMUI 1 - - - - 1 -
2 BAOK 1 - - - - 1 -
3 CILAYUNG 0 - - - - 1 -
4 CITIKUR 1 - - - - 1 -
5 CITUNDUN 1 - - - - 1 -
6 CIWARU 6 - 3 - 2 1 -
7 GARAJATI 3 - - - 1 1 -
8 KARANGBARU 0 - - - - 1 -
9 LEBAKHERANG 0 - - - - 1 -
10 LINGGAJAYA 1 - - - - 1 -
11 SAGARANTEN 0 - - - - 1 -
12 SUMBERJAYA 2 - - - - 1 -
TOTAL 16 - 3 - 3 12 -

Mengetahui Ciwaru, 31 Desember 2

Kepala UPTD Puskesmas Ciwaru Pemegang Program

NANI SUMARNI,Am.Keb.SKM HERNAWATI, Am.Ke

NIP. 19620911 198302 2 001 NIP. 19720212 199302 2
 Form 1.b

Jumlah KETERANGAN

10 11
2
2
1
2
2
7 3 1
5 2
1 1
1
2
2
3 1 1
30 6 3

Ciwaru, 31 Desember 2018

Pemegang Program

HERNAWATI, Am.Keb
NIP. 19720212 199302 2 001
JAMU GE TOKO OBAT

3 3
1

4 3

Ciwaru, 31 Januari 2019

 DATA KUNJUNGAN PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL
Form 1.c
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :
Bulan :

Sarana
NO NAMA DESA/KEL Kunjungan Pasien Dirujuk ke RS/PKM
Kestrad
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
Jumlah
Mengetahui ……………………………………….20….
Pimpinan Puskesmas Pemegang Program

( ) ( )

Petunjuk Pengisian
Kolom 1&2 : Cukup Jelas
Kolom 3 : Jumlah Sarana Kesehatan Tradisional
Kolom 4 : Jumlah kunjungan Pria
Kolom 5 : Jumlah kunjungan Wanita
Kolom 6 : Jumlah kunjungan Pria & Wanita
Kolom 7 : Jumlah kunjungan Baru
Kolom 8 : Jumlah kunjungan Lama
Kolom 9 : Jumlah kunjungan Lama & baru
Kolom 10 : Jumlah Pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas
Pemegang Program

( )
 REKAPITULASI PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL

PUSKESMAS : CIWARU
KECAMATAN : CIWARU
KAB/KOTA : KUNINGAN
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : 2019

Batra yg ada menurut metode yang digunakan PEMBINAAN BATTRA Kunjungan Pasien Pengembangan
Jumlah
NO NAMA DESA/KEL Batra Pasien Sarana
Jenis Batra Batra dgn Batra Total Jumlah Kestrad Petugas Kader Battra TOGA
Jenis Ramuan TOTAL dgn dirujuk ke
Keterampilan Asing SIPT lainnya Batra Kunjungan dilatih Dilatih dilatih dibina
STPT RS/PKM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 ANDAMUI Tradisional - - - - - - 2 - - 2 - - - 24
2 BAOK Tradisional - - - - - - 2 - - 2 - - - 17
3 CILAYUNG 0 - - - - - - 2 - - 2 - - - 15
4 CITIKUR Tradisional - - - - - - 2 - - 2 - - - 16
5 CITUNDUN Tradisional - - - - - - 2 - 1 2 - - - 11
6 CIWARU 6 Jamu Gendong 3 Orang - - - - 5 3 1 5 - - - 25
7 GARAJATI 3 - - - - - - 2 2 - 2 - - - 18
8 KARANGBARU 0 - - - - - - 2 - - 2 - - - 16
9 LEBAKHERANG 0 - - - - - - 2 - - 2 - - - 15
10 LINGGAJAYA Tradisional - - - - - - 2 - 1 2 - - - 15
11 SAGARANTEN 0 - - - - - - 2 - 1 2 - - - 13
12 SUMBERJAYA 2 - - - - - - 2 1 - 2 - - - 20
TOTAL - 3 Orang - - - - 27 6 4 27 - - - 205

Mengetahui Ciwaru, 31 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Ciwaru Pemegang Program

NANI SUMARNI,Am.Keb,SKM. HERNAWATI, Am.Keb

NIP. 19620911 198302 2 001 NIP. 19720212 199302 2 001
AL
Form 1.d

Keterangan

JAMU GE TOKO OBAT

18

1 3 3
1
1

1
3 4 3

Ciwaru, 31 Desember 2018 Ciwaru, 31 Januari 2019

Pemegang Program

HERNAWATI, Am.Keb
NIP. 19720212 199302 2 001
 DATA PENGOBAT TRADISIONAL MENURUT JENISNYA
Form 2.a
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

KETERAMPILAN RAMUAN
TOTAL KET

BATTRA RAMUAN INDONESIA

APITERAPI (SENGAT LEBAH)
BATTRA PIJAT REFLEKSI
BATTRA PATAH TULANG
Nama Jumlah Jumlah

BATTRA DUKUN BAYI

BATTRA PIJAT URUT
NO

AROMATHERAPIST
BEUTICIAN SALON
Kecamatan Puskesmas Desa/Kel

CHIROPRAKTOR
AKUPUNKTURIS

BATTRA GURAH
BATTRA SUNAT

SEDOT LINTAH
AKUPRESURIS

SPA TERAPIS
HOMEOPATH
SHINSHE
BEKAM

TABIB
dll

dll
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
TOTAL BATTRA
BATTRA DIBINA
Mengetahui ……………………………………….20….
Pimpinan Puskesmas Pemegang Program

( ) ( )
………………….20….
 DATA KUNJUNGAN PROGRAM KESEHATAN TRA
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :
Bulan :

Jumlah Jumlah Ku
NO NAMA KECAMATAN Sarana Kestrad
Puskesmas Desa/Kel
P
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst
Jumlah
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

( )

Petunjuk Pengisian
Kolom 1&4 : Cukup Jelas
Kolom 5 : Jumlah Sarana Kesehatan Tradisional
Kolom 6 : Jumlah kunjungan Pria
Kolom 7 : Jumlah kunjungan Wanita
Kolom 8 : Jumlah kunjungan Pria & Wanita
Kolom 9 : Jumlah kunjungan Baru
Kolom 10 : Jumlah kunjungan Lama
Kolom 11 : Jumlah kunjungan Lama & baru
Kolom 12 : Jumlah Pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas
GRAM KESEHATAN TRADISIONAL
Form 2.c

Kunjungan Pasien Dirujuk ke RS/PKM

W Total Baru Lama Total
7 8=6+7 9 10 11=9+10 10

……………………………………….20….
Pemegang Program

( )
Pemegang Program

( )
 DATA SARANA KESEHATAN TRADISIONAL MENUR
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

Nama Jumlah Jumlah

NO JUMLAH SARANA KESEHATAN T
Kecamatan Puskesmas Desa/Kel

Sarkestrad Sarkestrad
Perorangan Berkelompok

1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
TOTAL BATTRA
BATTRA DIBINA
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

( )

Petunjuk Pengisian
Kolom 1-4 : Cukup Jelas
Kolom 5 : Sarkestrad Perorangan:Sarana Sarkestrad yg pelaksana pelayanaannya 1 orang
Kolom 6 : Sarkestrad berkelompok:Sarana Sarkestrad yg pelaksana pelayanaannya 2 orang atau lebih
Kolom 7 : Tempat menyimpan , melayani, dan menjual obat tradisional
Kolom 10 : Posyandu yang mempunyai TOGA dan kader kesehatan tradisional serta melakukan kegiatan pelayanan kestr
 TRADISIONAL MENURUT JENISNYA
Form 2.a

MLAH SARANA KESEHATAN TRADISIONAL MENURUT JENIS

TOTAL KET
Posyandu
Toko Obat Lain2
SPA Salon melaksanakan
Tradisional sebutkan
Kestrad
7 8 9 10 11 12 13

Penanggung Jawab Program

( )

rang atau lebih

akukan kegiatan pelayanan kestrad

 REKAPITULASI PROGRAM KESEHA
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

Batra yg ada menurut metode yang digunakan PEMBINAAN BATT

Nama Jumlah Nama
NO
Kecamatan Puskesmas Desa/Kel Jenis Batra
Jenis Ramuan TOTAL
Keterampilan Asing
1 2 3 4 5 6 7 8

Total
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

( )

Petunjuk Pengisian
Kolom 1&4 : Cukup Jelas
Kolom 5-8 : Metoda Batra
Kolom 9 : Cukup Jelas
Kolom 10 : Battra Asing a/pengobat tradisional asing yg bekerja disarana kes tradisional
Kolom 11 : Battra yg memiliki surat izin pengobat tradisional dr Dinkes Kab/Kota
Kolom 12 : Battra yg memiliki surat terdaftra pengobat tradisional dr Dinkes Kab/Kota
Kolom 13 : Battra lainnya : Battra yg tdk mempunyai SIPT atau STPT
Kolom 14 : Cukup Jelas
Kolom 15 : Jumlah Kunjungan Pasien
Kolom 16 : Jumlah Pasien dirujuk ke RS atau Puskesmas
Kolom 17 : Sarana yg digunakan untuk pelayanan kesehatan tradisional
Kolom 18 : Cukup Jelas
I PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL

PEMBINAAN BATTRA Kunjungan Pasien Pengembangan

Jumlah
Batra Batra Pasien Sarana
Batra Total Jumlah Kestrad Petugas Kader Battra TOGA
dgn dgn dirujuk ke
lainnya Battra Kunjungan dilatih Dilatih dilatih dibina
SIPT STPT RS/PKM
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

…………………………..20….
Pemegang Program

( )
 Form 2.d

Keterangan

20

………………………..20….
Pemegang Program

)
 DATA ASOSIASI PENGOBAT TRADISIONAL
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :

NO Nama Aosiasi Status Alamat Sekretariat

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

( )

Petunjuk Pengisian
Kolom 1 : Cukup Jelas
Kolom 2 : Nama Assosiasi Pengobat Tradisional
Kolom 3 : Status assosiasi DPP,DPD atau DPC
Kolom 4 : Isikan Alamat Jelas
Kolom 5 : Isikan No.Telp/Fax/Email
Kolom 6 : Isikan Nama Ketua untuk periode berapa lama
Kolom 7 : Cukup Jelas
BAT TRADISIONAL
Form 2.e

Telp/Fax/Email Ketua
KET
5 6 13

…………………………..20….
Penanggung Jawab

( )