NASOMAXILLARY COMPLEX

Ada dua gerakan pertumbuhan dasar, drift dan displacement. Drift juga disebut remodeling kortikal. Hal
ini dicapai dengan aposisi selektif dan resorpsi permukaan kortikal (baik endosteal maupun periosteal).
Perpindahan, pergerakan seluruh tulang, pada gilirannya diklasifikasikan sebagai perpindahan primer
dan sekunder. Pemindahan primer (terjemahan) adalah pergerakan tulang karena pertumbuhannya
sendiri. Transformasi adalah renovasi kortikal yang dikatakan sebaliknya.

Menurut Moyers, fungsi kompleks nasomaxillary adalah:

• Untuk menyediakan jalan napas;

• Dengan merumahkan proses alveolar gigi untuk menyumbat dan mengunyah;

• Untuk menutup sinus, sehingga mengurangi berat tengkorak dan menambahkan resonansi pada suara;

• Untuk menempatkan saraf penciuman dan dengan demikian indra penciuman;

• Untuk mengkondisikan udara yang terinspirasi oleh lapisan mukosa.

Banyak tulang kerangka kraniofasial tumbuh sesuai dengan prinsip 'V' yang dikembangkan Enlow.
Bayangkan tulang menjadi V. apposisi tulang yang terus berkembang terjadi di sisi dalam V dan resorpsi
terjadi di permukaan luar. Ketika V mengembang, bagian dalam dan luar tidak hanya menempati posisi
baru tetapi juga tulang secara keseluruhan telah bertambah besar. Selama pertumbuhan tulang dengan
perpindahan primer, seluruh tulang dipindahkan ke posisi baru tetapi diserap di permukaan ke arah
pertumbuhan (permukaan anterior untuk rahang atas), ada aposisi tulang di ujung posterior untuk
mempertahankan kontak dengan tulang yang berdekatan. Ini dijelaskan menggunakan diagram skematik
oleh Enlow dan Bang di mana seorang pria sedang menarik gerobak dengan dinding bata di atasnya.
Ketika gerobak bergerak maju, permukaan dinding bata dihancurkan ke arah gerakan dan dibangun di
arah yang berlawanan. Dengan demikian mengutip Enlow, "ketika tulang tumbuh oleh pengendapan
permukaan dalam satu arah, ia secara bersamaan dipindahkan ke arah yang berlawanan".

Teori relokasi area oleh Enlow dan Bang menyatakan bahwa "area lokal spesifik datang untuk
menempati posisi aktual baru secara berurutan, ketika seluruh tulang membesar. Perubahan dan
perubahan pertumbuhan ini melibatkan penyesuaian remodeling yang sesuai dan berurutan untuk
mempertahankan bentuk, posisi relatif dan proporsi konstan dari setiap area individu dalam maksila
secara keseluruhan ". Maxilla tidak dapat dianggap sebagai tulang yang terpisah; alih-alih
pertumbuhannya paling baik dipelajari, dengan mempertimbangkan seluruh kompleks nasomaxillary
atau midface. Ini adalah sistem pensutura yang kompleks di mana semua tulang bersentuhan. Suturanya
adalah zygomatico-maxillary, zygomatico-temporal, zygomatico-frontal, frontomaxillary, nasomaxillary,
frontonasal, intermaxillary, dll. Kompleks nasomaxillary terdiri dari tulang zygomatic, maxilla (dengan
palatum), tulang hidung; bagian dari tulang frontal (atap orbital).

Kekuatan motif di balik pertumbuhan rahang atas telah dikaitkan dengan perpindahan primer,
pertumbuhan di synchondroses, sutura, tulang rawan septum, dll. Perpindahan utama rahang atas
adalah karena pertumbuhan tuberositas rahang atas (Gambar 6.7A dan B). Tuberositas dianggap sebagai
situs pertumbuhan utama. Deposisi kortikal di situs ini mendorong terhadap struktur posterior dengan
dorongan anterior berlawanan yang mengarah ke perpindahan primer. Fakta yang diterima di sini
adalah bahwa tulang peka terhadap tekanan dan menyerah pada tekanan. Pertumbuhan posterior
hanya membantu memperpanjang lengkung gigi rahang atas.

Synchondrosis di dasar tengkorak terutama synchondrosis sphenoccipital tumbuh untuk

memperpanjang dasar tengkorak. Ini memberikan dorongan anterior ke midface (Gbr. 6.8). Sebagai
basis tengkorak tumbuh anterior dan superior, midface tumbuh anterior dan inferior. Ini disebut
perpindahan sekunder. Tulang midfasial, dengan aposisi kortikal di ujung posterior, membangun
kembali kontak dengan dasar kranial. Wajah atas tumbuh ke atas dan ke depan dan wajah bawah
tumbuh ke bawah dan ke depan sebagai teori V. Sutural yang berkembang mengusulkan bahwa sutura
dari kompleks nasomaxillary adalah pusat pertumbuhan. Proliferasi jaringan osteogenik pada sutura
menyebabkan gerakan pertumbuhan yang mendorong tulang terpisah dengan pengisian kemudian. Kita
tahu bahwa sutura peka terhadap tekanan; karenanya sutura dapat bertindak hanya sebagai area
pengisian di perpindahan sekunder tetapi tidak dapat memberikan kekuatan untuk perpindahan tulang
primer. Pertumbuhan tulang rawan septum hidung dapat menyebabkan pergeseran pertumbuhan
anterior kompleks. Teori oleh Scott yang mengklaim tulang rawan septum hidung menjadi pusat
pertumbuhan telah diterima. Pertumbuhan tulang rawan menyebabkan perpindahan kompleks anterior
dan inferior, membelah sutura, ketegangan di daerah sutura mengarah ke pengisian tulang.
Pertumbuhan matriks fungsional (jaringan lunak) juga dapat menggantikan maksila di ruang angkasa,
dengan deposisi adaptif pada batas sutural.

Pertumbuhan nasomaxillary dapat dipelajari secara regional paling baik. Dimensi wajah yang
menyelesaikan pertumbuhan awal adalah lebar, diikuti oleh kedalaman dan tinggi dewasa dicapai
terakhir. Saat lahir, perbedaan tinggi antara tengkorak dan wajah adalah 8: 1. Ketika anak tumbuh, rasio
berubah secara drastis karena bertambahnya kedalaman dan tinggi badan. Saat lahir, panjang wajah
sama dengan lebar. Peningkatan panjang disebabkan oleh perpindahan tulang dan alveolar yang
inferior. Lebar wajah mengikuti kurva saraf pada kurva Scammon sedangkan kedalaman dan tinggi
mengikuti pertumbuhan tubuh secara umum.
Rahang atas

Kedua maksila saling berartikulasi di garis tengah pada sutura intermaxillary. Seperti telah disebutkan,
maksila melekat pada tulang lain oleh sistem yang kompleks. Maxilla tumbuh ke bawah dan ke depan
dalam menanggapi berbagai kekuatan. Ini adalah fakta yang mengejutkan bahwa ketika rahang atas
tumbuh ke depan, ujung posterior adalah penyimpanan untuk mempertahankan kontak dengan tulang
yang berdekatan tetapi seluruh permukaan anterior rahang atas menjadi resorptif untuk
mempertahankan bentuk dan konfigurasi. Pertumbuhan kompleks nasomaxillary postnatal dipelajari
secara ekstensif oleh Enlow dan Bang dan studi mereka menjadi dasar untuk memahami topik tersebut.
Deposisi tulang terlihat pada seluruh aspek dalam lengkung rahang atas dan pada tuberositas. Pada
permukaan cekung anterior rahang atas, konkavitas periosteal dari ANS ke titik 'A' adalah depository dan
permukaan periosteal dari titik 'A' ke margin alveolar bersifat resorptif (Gambar 6.9). Kebalikannya
terjadi di sisi endosteal korteks, resorpsi setengah atas dan setengah penyimpanan bawah. Punggungan
kunci adalah situs penting pembalikan dan renovasi. Permukaan anterior rahang atas sampai daerah
punggungan kunci adalah resorptif dan cekung, menghadap ke bawah dan tumbuh lebih rendah. Di
daerah punggungan kunci (sekitar wilayah molar pertama) terjadi pembalikan (Gambar 6.10 dan 6.11),
permukaan lateral maxilla posterior ke punggungan kunci dan permukaan lateral tuberositas adalah
penyimpanan, tumbuh lateral, menghadap ke atas. Permukaan medial lengkung zygomatik adalah
resorptif dan penyimpanan permukaan lateral sebagai kompensasi. Analogi perluasan V menyiratkan
bahwa maksila tumbuh lebih rendah karena deposisi pada aspek dalam lengkung dan langit-langit
rahang atas dan resorpsi pada aspek luar. Proses frontal tulang rahang atas dan hidung yang
membentuk jembatan hidung disimpan dalam aspek anterior. Ini memudahkan penempatan bagian
medial muka dibandingkan dengan aspek lateral. Lingkar medial orbit adalah deposit dan resapan lateral
yang menonjolkan kondisi.
Pelek pyriform adalah resorptif. Dengan demikian, pola renovasi rahang atas sangat kompleks sehingga
ada variasi luas pada permukaan anterior saja. Meskipun jembatan hidung menerima endapan di
permukaan anterior, lebar jembatan tidak berbeda jauh dengan usia. Aspek jembatan ini ditentukan
sejak awal kehidupan dan tidak ada perubahan besar dalam jarak antara canthus dalam dengan
pertumbuhan. Karena lengkung gigi rahang atas memanjang dengan deposisi posterior pada tuberositas,
permukaan lateral juga mengalami deposisi. Sinus maksila tersimpan di permukaan medial dan resorptif
di semua permukaan lainnya. Ini adalah renovasi selektif sebagai kompensasi untuk fossa hidung yang
membesar. Perpanjangan lengkung gigi memungkinkan ruang untuk erupsi semua molar. Lokasi
tuberositas ditandai oleh batas posterior dasar kranial anterior. Ini disebut pesawat Posterior Maxillary
(PM). Posisi batas posterior dasar kranial anterior, tuberositas maksilaris dan persimpangan korpus dan
ramus mandibula (tuberositas lingual) semuanya ada pada bidang PM pada akhir pertumbuhan sesuai
dengan prinsip rekan Enlow / prinsip setara pertumbuhan. Pertumbuhan vertikal maksila disebabkan
oleh perpindahan inferior dan apposisi adaptif pada sutura.

Margin alveolar rahang atas mengalami pertumbuhan yang sangat besar dengan erupsi gigi.
Perpindahan ke bawah (primer dan sekunder) dari rahang atas dan rahang bawah meningkatkan ruang
interoklusal, cukup untuk pertumbuhan alveolar dan erupsi gigi. Tinggi adalah dimensi terakhir untuk
menyelesaikan pertumbuhan. Peningkatan tinggi margin alveolar menyertai erupsi gigi. Erupsi gigi
berbeda dengan penyimpangan vertikal. Drift vertikal adalah pergerakan gigi, soket bersama. Selama
erupsi gigi, ada pembentukan akar yang mendorong gigi untuk meletus. Dalam drift, jaringan
periodontal juga mengalami renovasi besar-besaran. Penyimpangan vertikal dapat digunakan untuk
mengobati kasus dengan bekerja dengan pertumbuhan, intrusi relatif adalah contohnya. Perpindahan
vertikal primer kompleks rahang atas disertai dengan remodeling luas pada permukaan periosteal
(deposisi) dan resorpsi pada permukaan endosteal. Ada pembentukan tulang bersamaan di semua
sutura. Pertumbuhan pada sutura dapat menyebabkan selip sutura terhadap sutura lain yang dikoreksi
dengan perubahan renovasi. Enlow menyatakan bahwa sutura lakrimal bertindak sebagai mediator
pertumbuhan kunci karena memberikan selip pada beberapa tulang. Tulang lakrimal berfungsi sebagai
hub untuk kontrol lalu lintas utama dalam pengembangan karena itu tanpa 'sistem sutural perilacrimal',
kemacetan perkembangan akan terjadi. Dengan demikian peningkatan ke bawah ketinggian rumah
alveolar mungkin disebabkan oleh:

• Erupsi gigi.

• Gigi melayang vertikal.

• Pergerakan gigi pasif bersama dengan maksila.

Rongga hidung

Lantai dan dinding lateral rongga hidung resorptif dengan pengendapan di dinding medial sinus
maksilaris. Ini memperluas rongga hidung. Bagian atap dekat fossa penciuman adalah deposit karena
permukaan endokranial adalah resorptif. Pola renovasi ini menurunkan atap hidung. Pada gilirannya,
dasar hidung diturunkan oleh resorpsi dan deposisi bersamaan pada sisi palatal (Gbr. 6.14). Sinus
maksila resorptif di dinding lateral dan penyimpanan di dinding medial. Conchae dirancang ulang oleh
pengendapan di sisi lateral dan inferior dan pengendapan pada sisi superior dan medial. Lebar pangkal
hidung tidak banyak berbeda. Dengan renovasi, aperture pyriform melebar.

NASOMAXILLARY COMPLEX
Comprehension of postnatal growth of maxilla and mandible is made easy after the basic concepts of
growth are understood. There are two basic growth movements, drift and displacement. Drift is otherwise
called cortical remodeling. It is achieved by selective apposition and resorption of cortical surfaces (both
endosteal and periosteal). Displacement, movement of the entire bone, in turn is classified as primary and
secondary displacement. Primary displacement (translation) is the movement of bone due to its own
growth. Transformation is cortical remodeling told otherwise.
According to Moyers, the nasomaxillary complex functions are:
• To provide the airway;
• By housing the alveolar process of teeth to occlude and masticate;
• To enclose the sinuses, thus reducing the weight of the skull and adding resonance to the voice;
• To lodge the olfactory nerve and thereby the sense of smell;
• To condition the inspired air by its mucosal lining.
Many bones of craniofacial skeleton grow according to Enlow's expanding 'V' principle. Imagine the bone
to be an ever expanding V. Bone apposition takes place on the inner side of V and resorption takes place
on the outer surface. As the V expands, the inner and outer portions not only come to occupy new
positions but also the bone as a whole has increased in size. During bone growth by primary
displacement, the entire bone is relocated to a new position but resorbed at the surface in the direction of
growth (anterior surface for maxilla), there is bone apposition at the posterior end to maintain contact
with adjacent bone. This is explained using a schematic diagram by Enlow and Bang in which a man is
pulling a cart with a brick wall on it. As the cart is moved forward, the surface of the brick wall is
demolished in the direction of movement and constructed in the opposite direction. Thus to quote Enlow,
"as bone grows by surface deposition in one direction, it is simultaneously displaced in the opposite
direction".
Area relocation theory by Enlow and Bang states that "specific local areas come to occupy new actual
positions in succession, as the entire bone enlarges. These growth shifts and changes involve
corresponding and sequential remodeling adjustments in order to maintain the same shape, relative
positions and constant proportions of each individual area in the maxilla as a whole". Maxilla cannot be
considered as a separate bone; instead its growth is best studied, taken into account the whole
nasomaxillary complex or midface. It is a complex system of sutures through which all the bones are in
contact. The sutures are zygomatico-maxillary, zygomatico-temporal, zygomatico-frontal,
frontomaxillary, nasomaxillary, frontonasal, intermaxillary, etc. The nasomaxillary complex consists of
zygomatic bone, maxilla (with palate), nasal bone; part of frontal (orbital roof) bone.
Motive force behind the growth of maxilla has been attributed to primary displacement, growth at
synchondroses, sutures, septal cartilage, etc. Primary displacement of maxilla is due to growth of
maxillary tuberosity (Figs 6.7A and B). The tuberosity is considered as a major growth site. Cortical
deposition at this site pushes against the posterior structures with a counter anterior thrust that leads to
primary displacement. The accepted fact here is that bone is pressure sensitive and succumbs to pressure.
The posterior growth only helps to lengthen the dental arch of maxilla.
Synchondrosis at the cranial base especially sphenoccipital synchondrosis grows to lengthen the cranial
base. This provides an anterior thrust to the midface (Fig. 6.8). As the cranial base grows anteriorly and
superiorly, the midface grows anteriorly and inferiorly. This is termed secondary displacement. The
midfacial bones, by cortical apposition at the posterior end, reestablish contact with the cranial base. The
upper face grows upward and forward and lower face grows downward and forward as an expanding V.
Sutural theory proposes that the sutures of the nasomaxillary complex are centers of growth. Proliferation
of osteogenic tissue at the sutures causes growth movement that pushes the bone apart with later fill-in.
We know that sutures are pressure sensitive; hence sutures can act only as fill-in areas in secondary
displacement but cannot provide the force for primary displacement of bone. Nasal septal cartilage
growth can lead to the anterior growth shift of the complex. The theory by Scott that claims nasal septal
cartilage to be growth center has been accepted. Growth of cartilage leads to anterior and inferior
displacement of the complex, splits the suture, tension in the sutural area leads to bone fill-in. Growth of
functional matrix (soft tissue) also can secondarily displace maxilla in space, with adaptive deposition at
sutural margins.
Nasomaxillary growth can be studied regionally at best. The dimension of face that completes growth
early is width, followed by depth and adult height is achieved last. At birth, the height difference between
cranium and face is 8:1. As the child grows, the ratio drastically changes due to increase in depth and
height. At birth, the length of face is equal to width. Increase in length is due to inferior displacement of
bone and alveolar growth. Width of the face follows the neural curve in Scammon's curve whereas depth
and height follows the general body growth.

Maxilla
The two maxillae articulate with each other in the midline at the intermaxillary suture. As already
mentioned, maxillae are attached to other bones by a complex system. Maxilla grows downwards and
forwards in response to various forces. It is a surprising fact that as maxilla grows forward, the posterior
end is depository to maintain contact with adjacent bones but the entire anterior surface of maxilla
becomes resorptive to maintain the shape and configuration. Postnatal growth of nasomaxillary complex
was extensively studied by Enlow and Bang and their study forms the basis to understand the topic. Bone
deposition is seen at the entire inner aspect of the maxillary arch and at the tuberosity. At the anterior
concave surface of maxilla, the periosteal concavity from ANS to point ‘A’ is depository and the
periosteal surface from point ‘A’ to alveolar margin is resorptive (Fig. 6.9). The reverse occurs in the
endosteal side of cortex, upper half resorptive and lower half depository. The key ridge is an important
site of reversal and remodeling. The anterior surface of maxilla till the region of key ridge is resorptive
and is concave, facing downwards and growing inferiorly. It is at the region of key ridge (approximately
first molar region) that reversal occurs (Figs 6.10 and 6.11), the lateral surface of maxilla posterior to key
ridge and lateral surface of tuberosity are depository, growing laterally, facing upward. The medial
surface of zygomatic arch is resorptive and lateral surface depository as compensation. Analogy of
expanding V implies that maxilla grows inferiorly due to deposition on the inner aspect of maxillary arch
and palate and resorption in the outer aspect. The frontal process of maxilla and nasal bone that form the
bridge of the nose are depository in the anterior aspect. This facilitates forward placement of the medial
part of the face compared to the lateral aspect. The medial rim of orbit is depository and the lateral rim
resorptive that accentuates the condition.
Pyriform rim is resorptive. Thus, the remodeling pattern of maxilla is so complex that there is an
extensive variation in the anterior surface alone. Though the bridge of the nose receives deposits in the
anterior surface, the width of bridge does not vary much with age. This aspect of the bridge is determined
early in life and there is no great change in the distance between the inner canthus with growth. As the
maxillary dental arch is lengthened by deposition posteriorly at the tuberosity, the lateral surface also
undergoes deposition. The maxillary sinus is depository on the medial surface and resorptive in all the
other surfaces. This is selective remodeling as a compensation for the laterally expanding nasal fossa. The
lengthening of dental arch allows space for the eruption of all the molars. The location of tuberosity is
marked by the posterior limit of anterior cranial base. This is called Posterior Maxillary (PM) plane. The
position of posterior limit of anterior cranial base, maxillary tuberosity and junction of corpus and ramus
of mandible (lingual tuberosity) are all on the PM plane at the end of growth according to Enlow's
counterpart principle/ principle of growth equivalents. The vertical growth of maxilla is due to inferior
displacement and adaptive apposition at the sutures.

The alveolar margin of maxilla undergoes enormous amount of growth with eruption of teeth. The
downward displacement (primary and secondary) of maxilla and mandible increases the interocclusal
space, enough for the alveolar growth and eruption of teeth. Height is the last dimension to complete
growth. Increase in height of alveolar margin accompanies eruption of teeth. Eruption of teeth is different
from vertical drift. Vertical drift is the movement of tooth, socket together. During eruption of teeth, there
is formation of root that drives the teeth to erupt. In drift, periodontal tissue also undergoes extensive
remodeling. Vertical drift can be used to treat cases by working with growth, relative intrusion is an
example. Primary vertical displacement of maxillary complex is accompanied by extensive remodeling on
the periosteal surface (deposition) and resorption at the endosteal surface. There is concomitant bone
formation at all the sutures. The growth at sutures can cause slippage of suture against other sutures
which is corrected by remodeling changes. Enlow states that lacrimal suture acts as a key growth
mediator as it provides for the slippage of the multiple bones. Lacrimal bone functions as a hub for key
traffic control in development therefore without the 'perilacrimal sutural system', a developmental
gridlock will result. Thus downward increase in height of alveolar housing may be due to:
• Tooth eruption.
• Vertical drift of teeth.
• Passive movement of dentition along with maxilla.
Nasal Cavity
The floor and lateral walls of nasal cavity are resorptive with deposition in the medial wall of maxillary
sinus. This expands the nasal cavity. The portion of roof near the olfactory fossa is depository because
endocranial surface is resorptive. This remodeling pattern lowers the roof of the nose. In turn, the floor of
the nose is lowered by resorption and concomitant deposition on the palatal side (Fig. 6.14). The
maxillary sinus is resorptive in the lateral wall and depository in the medial wall. The conchae are
remodeled by deposition in the lateral and inferior side and deposition on the superior and medial sides.
The width of bridge of nose does not vary to a great extent. With remodeling, the pyriform aperture is
widened.