SURAT PERNYATAAN

CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PANTARLIH)

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : INDRA ADITYA NUGRAHA
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : KUNINGAN, 17 JULI 2003/19 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : Jln 11 April , Kel,Karangkancana , Karangkancana
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Pemutakhiran
Data Pemilih (Pantarlih) Kelurahan/Desa* KARANGKANACANA:
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan
yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik
yang bersangkutan;
3. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. Sehat secara jasmani dan rohani;
5. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu
atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat
dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih Kelurahan/Desa*
KARANGKANCANA

Kuningan, 28 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

(Indra aditya nugraha)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan