SURAT PERNYATAAN

CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YENI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia : 15-07-1989/33 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PTT DAERAH /PERAWAT
Alamat : DESA PUTIK RT 001/RW 001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih
Kabupaten Kepulauan Anambas :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
4. sehat secara jasmani dan rohani;
5. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
6. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
8. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada
Kelurahan/Desa Putik, Kecamatan Palmatak, KPU Kabupaten Kepulauan
Anambas.

27 Januari 2023
Yang membuat
pernyataan,
Materai
Rp 10.000,-
( YENI )