DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH

Foto 4x6
TPS 1
KELURAHAN/DESA PUTIK
KECAMATAN PALMATAK
KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. NIK
7. Nomor Kartu Keluarga
8. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin**)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
: YENI
: Perempuan
: PUTIK 15-07-1989/33 Tahun
: PTT DAERAH /PERAWAT
: DESA PUTIK RT 001/RW 001
: 2105025507890001
: 2105020610140003
:
: YENI/ASPAN
: 2 (DUA)

9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD 004 PUTIK 2003 Tahun
b. SMP : SMP N 1 LADAN 2006 Tahun
c. SMA/SMK : SMA N 1 PALMATAK 2009 Tahun
d. Diploma : DIII KEPERAWATAN 2012 Tahun
e. Sarjana : ………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

11. Karya Tulis/Publikasi :

 a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun

12. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

27 JANUARI 2023
Yang Membuat
Pernyataan,

(YENI)
Keterangan :

*) : Kosongkan jika tidak diketahui

**) : Coret yang tidak diperlukan