Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH

Foto 4x6
TPS
KELURAHAN SUKALAKSANA
KECAMATAN CURUG
KABUPATEN/KOTA SERANG

1. Nama : MUHTADIN, S.AP


2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : SERANG, 10 JULI 1991/ 31 TAHUN
4. Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA
5. Alamat : Kp. Kaningan RT/Rw 02/01 Kel. Sukalaksana Kec. Curug kota Serang
6. NIK : 3604212705910271
7. Nomor Kartu Keluarga : 3604210103070009
8. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami :
c. Jumlah Anak :
9. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SDN CIPETE 3 1998 – 2004 Tahun
b. SMP : PAKET B AL-BIRSALAM 2011-2012 Tahun
c. SMA/SMK : SMKS BINA INSANI AL-BAROKAH 2012-2015 Tahun
d. Sarjana : STISIP BANTEN RAYA 2016-2020 Tahun
f. Magister : ………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ………………………… ………-……. Tahun
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
11. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ……….. Tahun
12. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
…………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
13. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Pantarlih.

SERANG, 30 JANUARI 2023


Yang membuat pernyataan,

(MUHTADIN)

* Kosongkan jika tidak diketahui

Anda mungkin juga menyukai