Anda di halaman 1dari 1

KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER PAYUDARA DAN


KANKER LEHER RAHIM KANKER LEHER RAHIM
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jl. AIS Nasution No. 21 Muara Teweh Jl. AIS Nasution No. 21 Muara Teweh

No. Register : ............................................................................ No. Register : ............................................................................


Nama : ............................................................................ Nama : ............................................................................
Umur : .................................................................. tahun Umur : .................................................................. tahun
Alamat : ............................................................................ Alamat : ............................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ............................................................................ Tanggal Pemeriksaan : ............................................................................

HASIL PENAPISAN PAYUDARA HASIL PENAPISAN PAYUDARA


NORMAL NORMAL
BENJOLAN BENJOLAN
CURIGA KANKER PAYUDARA CURIGA KANKER PAYUDARA
KELAINAN PAYUDARA LAIN ........................................................ KELAINAN PAYUDARA LAIN ........................................................

HASIL PENAPISAN LEHER RAHIM HASIL PENAPISAN LEHER RAHIM


NORMAL NORMAL
IVA (+) IVA (+)
LESI LUAS LESI LUAS
CURIGA KANKER LEHER RAHIM CURIGA KANKER LEHER RAHIM
KELAINAN GINEKOLOGI LAIN ....................................................... KELAINAN GINEKOLOGI LAIN .......................................................
TINDAK LANJUT / TGL KE-1 TGL KE-2 TGL KE-3 TINDAK LANJUT / TGL KE-1 TGL KE-2 TGL KE-3
KONTROL KONTROL
TERAPI TERAPI
DIRUJUK KE DIRUJUK KE
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS
NOMOR KONTAK PETUGAS NOMOR KONTAK PETUGAS

KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI


KANKER PAYUDARA DAN KANKER PAYUDARA DAN
KANKER LEHER RAHIM KANKER LEHER RAHIM
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jl. AIS Nasution No. 21 Muara Teweh Jl. AIS Nasution No. 21 Muara Teweh

No. Register : ............................................................................ No. Register : ............................................................................


Nama : ............................................................................ Nama : ............................................................................
Umur : .................................................................. tahun Umur : .................................................................. tahun
Alamat : ............................................................................ Alamat : ............................................................................
Tanggal Pemeriksaan : ............................................................................ Tanggal Pemeriksaan : ............................................................................

HASIL PENAPISAN PAYUDARA HASIL PENAPISAN PAYUDARA


NORMAL NORMAL
BENJOLAN BENJOLAN
CURIGA KANKER PAYUDARA CURIGA KANKER PAYUDARA
KELAINAN PAYUDARA LAIN ........................................................ KELAINAN PAYUDARA LAIN ........................................................

HASIL PENAPISAN LEHER RAHIM HASIL PENAPISAN LEHER RAHIM


NORMAL NORMAL
IVA (+) IVA (+)
LESI LUAS LESI LUAS
CURIGA KANKER LEHER RAHIM CURIGA KANKER LEHER RAHIM
KELAINAN GINEKOLOGI LAIN ....................................................... KELAINAN GINEKOLOGI LAIN .......................................................
TINDAK LANJUT / TGL KE-1 TGL KE-2 TGL KE-3 TINDAK LANJUT / TGL KE-1 TGL KE-2 TGL KE-3
KONTROL KONTROL

TERAPI TERAPI
DIRUJUK KE DIRUJUK KE
NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS
NOMOR KONTAK PETUGAS NOMOR KONTAK PETUGAS

Anda mungkin juga menyukai