PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution Nomor 21, Telepon (0519) 21324 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 094/ /DNF/SPT/PKM-MT/2018
DASAR : 1 Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tahun 2016 Tanggal 1 April 2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2 Keputusan Bupati Barito Utara Nomor : 188.45/185/2016 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Barito Utara.
3 Peraturan Bupati Barito Utara nomor 57 Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9
Tahun 2016 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara .
4 Nota Pertimbangan Nomor : /NP/PKM-MTW/ VI /2018 tentang penugasan atau pengajuan penerbitan Surat
Perintah Tugas
MEMERINTAHKAN:
KEPADA : 1 Nama : Nor Cholik, A.Md.Kep
NIP : 19751110 199503 1 003
Pangkat dan Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Perawat Penyelia
UNTUK : Melaksanakan Perintah Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Pemantauan Kepatuhan Minum obat Bagi Pasien TB
yang ada di Kel.Melayu di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Muara Teweh
1. Lama penugasan selama 4 (Empat)hari tanggal, , , dan 2018
2 Melaporkan hasil pelaksanaan tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muara Teweh

pada tanggal : …….. Juni 2018
Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh
Kabupaten Barito Utara

dr.DERAJAD HASTI PARLINA

Penata Tk.I (III/d)
NIP.19760806 200604 2 028

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala bagian TU/Sektetaris SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
3. Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
Tiba di : RT. Berangkat dari : RT.
Pada tanggal : Juni 2018 Ke : PKM Muara Teweh
Pada tanggal : Juni 2018

Pasien TB Pasien TB

……………………………………….. ………………………………………..

Tiba di : RT. Berangkat dari : RT.

Pada tanggal : Juni 2018 Ke : PKM Muara Teweh
Pada tanggal : Juni 2018

Pasien TB Pasien TB

……………………………………….. ………………………………………..

Tiba di : RT. Berangkat dari : RT.

Pada tanggal : Juni 2018 Ke : PKM Muara Teweh
Pada tanggal : Juni 2018

Pasien TB Pasien TB

……………………………………….. ………………………………………..

Tiba di : RT. Berangkat dari : RT.

Pada tanggal : Juni 2018 Ke : PKM Muara Teweh
Pada tanggal : Juni 2018

Pasien TB Pasien TB

……………………………………….. ………………………………………..
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
Muara Teweh, 2018
Nomor : Kepada,
Lampiran : Yth.Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas di -
Muara Teweh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawh ini :
1 Nama : Nor Cholik, A.Md.Kep
NIP : 19751110 199503 1 003
Pangkat dan Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Perawat Penyelia

Sesuai dengan ST Nomor: 094/ ……/ SPT/ DNF /PKM-MT/2018, dan SPD Nomor ……………………………
.tanggal …… Juni 2018
Diperintahkan untuk melaksanakan tugas Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan
Pemantauan Kepatuhan Minum Obat Bagi Psien TB yang ada di wilayah kerja UPT.Puskesmas Muara Teweh
Selama 4 ( Empat ) hari sejak tanggal , , dan 2018,
dengan menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai berikut:
1. ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Yang melaksanakan tugas :
1. Nor Cholik, A.Md.Kep 1 …………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA TEWEH
Jalan AIS Nasution Nomor 21, Telepon (0519) 21324 Muara Teweh,
Provinsi Kalimantan Tengah – 73811, email : pkmmtw@baritoutarakab.go.id

NOTA PERTIMBANGAN
USUL PENERBITAN SPT
Kepada : Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh
Dari : Pemegang Progmam TB
Tanggal : ………Juni 2018
Nomor : ………../NP/PKM-MTW / VI / 2018
Sifat : Penting
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Hal : Mohon di terbitkan SPT
An. Nor Cholik, A.Md.Kep dkk
ISI PERTIMBANGAN :
I. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tahun 2016 Tanggal 1 April 2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
II. Keputusan Bupati Barito Utara No.188.45/185/2016 tentang standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkup Pemerintah
Kabupaten Barito Utara.
III. Peraturan Bupati Barito Utara nomor 57 Tahun 2017 tentang Perubahan Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tahun 2016
tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Utara .
IV. Berdasarkan DPPA Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Muara Teweh bidang Pelayanan kesehatan Kabupaten
Barito Utara Tahun Anggaran 2018, dengan nomor Rekening 1.02.01.02.01.40.01.5.2.2.15.01 maka akan dilaksanakan
Perjalanan Dinas dalam rangka KegiatanPemantauan Kepatuhan Minum Obat bagi pasien TB yang ada di Kel.Melayu
V. Berdasarkan dengan Point I,II , III dan IV diatas, maka di tugaskan untuk melaksanakan kegiatan tersebut selama 4
(Empat) hari tanggal , , , dan Juni 2018 dengan nama sebagai berikut:
1 Nama : Nor Cholik, A.Md.Kep
NIP : 19751110 199503 1 003
Pangkat dan Golongan : Penata (III/c)
Jabatan : Perawat Penyelia
VI. Berkaitan dengan hal tersebut kami mohon bantuanya agar berkenan menandatangani SPT untuk yang bersangkutan.
VII Atas bantuan dan kerjasama yang baik di ucapkan terima kasih.
VII Mohon petunjuk.

Muara Teweh, …… Juni 2018

Pemegang Program TB

Nor Cholik, A.Md.Kep

NIP. 19751110 199503 1 003
 S
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 – 21250 Fax. 0519 – 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan

Pada Tanggal :

KWITANSI Bukti Kas / No.

Kode Rekening
Jenis Pengeluaran
:
: 1.02.1.02.01 01.40.01.5.2.2.15.01
: Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

Uang sebanyak : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Yaitu : Bayar Perjalanan Dinas Dalam Daerah atas Nama : Nor Cholik, A.Md.Kep sesuai dengan SPT
Nomor : 094/ /SPT/DNF/PKM-MT/2018. Tanggal ….. Juni 2018
dalam rangka kegiatan Pemantauan Kepatuhan Minum Obat Bagi Pasien TB
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Muara Teweh
tanggal : Juni 2018

Terbilang Rp 300,000
Muara Teweh,

Tanda Terima,

Nama : Nor Cholik, A.Md.Kep

Alamat : Muara Teweh

Dibayar Lunas :
Tanggal :
PPTK DAK Non Fisik Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh Bendahara Pengeluaran,

JATININGSIH, S.P dr.DERAJAD HASTI PARLINA HENDY SYAHRI ALAM, AMG

NIP. 19821006 200501 2 009 NIP.19760806 200604 2 028 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar invetaris / pemekaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP.19760410 200501 2 012
Jabatan : No. Inv. :

Setuju dibayar,
Selaku Pengguna Anggaran

H.SISWANDOYO, SKM, M.KES

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19690715 199303 1 011
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 BIAYA TRANSPORTASI PEGAWAI Pegawai yang

- M. Teweh - ke melaksanakan :
x PP x orang Rp - Nor Cholik,A.Md.Kep dkk

2 UANG HARIAN
- Tingkat D : Rp 75,000 x 4 hari x 1 org Rp 300,000 Tujuan :
- Tingkat E : Rp 75,000 x 1 hari x - org Rp - Posy Lansia
- Tingkat E (Kader) : Rp 50,000 x 1 hari x - org Rp - Siloam

3 BIAYA PENGINAPAN
- Tingkat B : Rp 150,000 x - hari x - org Rp -
- Tingkat C1 (Gol IV) : Rp 125,000 x - hari x - org Rp -
- Tingkat C2 (Gol III) : Rp 75,000 x hari x org Rp -
- Tingkat C3 (Gol II) : Rp 50,000 x hari x org Rp -

4 UANG REFRESENTASI

J U M LA H Rp 300,000

Terbilang : Err:511

Muara Teweh, Juni 2018

Telah dibayar sejumlah uang: Telah menerima sejumlah uang:

Rp 300,000 Rp 300,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

HENDY SYAHRI ALAM, AMG Nor Cholik, A.Md.Kep

NIP. 19871014 201001 1 006 NIP. 19751110 199503 1 003

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 300,000

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 300,000

Pejabat Penatausahaan Keuangan

EKO BUDI SANTOSO, S.Psi

NIP. 19760126 200604 1 009
Nor Cholik,A.Md.Kep dkk

19680217 198802 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 – 21250 Fax. 0519 – 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah – 73812

KWITANSI
Terima dari : Bendahara Pengeluaran DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Muara Teweh

Uang Sebanyak : Err:511

Terbilang : Rp 75,000

Untuk : Pembayaran perjalanan dinas an. Nor Cholik, A.Md.Kep , dalam rangka kegiatan
Pemantauan Kepatuhan Minum Obat Kel.Melayu pada tanggal , , dan
2018
Nomor : 094 / / SPT/DNF/PKM-MT/2018
Tanggal : Juni 2018
N Transport Jumlah Harian Penginapan TANDA
NAMA
O (Rp) Berangkat (Rp) (Rp) Jumlah (Rp) TERIMA
1 Nor Cholik, A.Md.Kep - 1 75,000 - 75,000 1 ………………
JUMLAH 75,000

Muara Teweh, Mei 2018

Mengatahui Dibayar Lunas Oleh

Kepala UPT.Puskesmas Muara Teweh Bendahara Pembantuan Pengeluaran
DAK Non Fisik UPT Puskesmas Muara Teweh

dr.DERAJAD HASTI P ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP.19760806 200604 2 028 NIP. 19760410 200501 2 012