KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NAMA :

DAERAH JAWA BARAT

RESOR TASIKMALAYA KOTA TTL :
NO HP / WA :
ASAL SEKOLAH :
NAMA ORTU / PEKERJAAN :
PRESTASI TERTINGGI :
JENIS RIM YG DIMINATI : AKPOL / BINTARA / TAMTAMA

FORMULIR RIKKES SELEKSI CALON ANGGOTA POLRI

JENIS RIKKES : KOMPOSISI TUBUH

NO
TB - BB KOMPOSISI TUBUH
KODE
PARAF HASIL PARAF
HASIL STAKES PEMERIKSA (%) STAKES PEMERIKSA

TB : Cm

PARAF BB : Kg
PESERTA

OW /
UW :............Kg

JENIS RIKKES : FISIK

NO HASIL RIKKES STAKES PARAF

KODE PEMERIKSA

PF :

PARAF
PESERTA

JENIS RIKKES : MATA

NO HASIL RIKKES STAKES PARAF

KODE PEMERIKSA

VISUS : VOD : .............................................

VOS : .............................................

PARAF BUTA WARNA : ..............................................

PESERTA
KELAINAN : ..............................................

JENIS RIKKES : TENSI DAN NADI

NO HASIL RIKKES STAKES PARAF

KODE PEMERIKSA

TENSI :

NADI :

PARAF
PESERTA
 2
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT NAMA :
RESOR TASIKMALAYA KOTA
JENIS RIKKES : GIGI DAN MULUT

NO HASIL RIKKES STAKES PARAF

KODE PEMERIKSA

PARAF
PESERTA

KELAINAN :

JENIS RIKKES : THT

NO HASIL RIKKES STAKES PARAF

KODE PEMERIKSA

PF :

PARAF
PESERTA

JENIS RIKKES : OBGYNS

NO HASIL RIKKES STAKES PARAF

KODE PEMERIKSA

KELAINAN :

PARAF
PESERTA

KESIMPULAN :

NILAI :……….. ( MS / TMS )

Tasikmalaya, Agustus 2023

DOKTER MITRA
PS. KASI DOKES
SELAKU KA TIM RIKSA

………………………………
DESI DARNASARI, AM.Keb
AIPDA NRP 83061407