RM :
Nama :
GRAFIK VITAL SIGN Umur/ Tgl Lahir : (Th), /
Alamat :
TANNGAL
Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8
Nadi Suhu 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18
180 42°c
160 41°c
140 40°c
120 39°c
100 38°c
80 37°c
60 36°c
40 35°c
Pernapasan
Tekanan
Darah
BB/TB
Muntah
Defekasi
Kesadaran
Terapi cairan
CATATAN
CATAT
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU :
DINAS KESEHATAN :
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II : / /
* Jl. Propinsi Km. 194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu 72276. Email: pkmsbb2@yahoo.com
TANDA
OBAT CHECK
PARAF
SIGMA &
JUMLAH
TANDA
OBAT CHECK
PARAF
SIGMA &
JUMLAH
TANDA
OBAT CHECK
PARAF
SIGMA &
JUMLAH
TANDA
OBAT CHECK
PARAF
SIGMA &
JUMLAH
TANDA
OBAT CHECK
PARAF
SIGMA &
JUMLAH
TANDA
OBAT CHECK
PARAF