Anda di halaman 1dari 4

No.

RM :
Nama :
GRAFIK VITAL SIGN Umur/ Tgl Lahir : (Th), /
Alamat :
TANNGAL

Hari Ke 1 2 3 4 5 6 7 8
Nadi Suhu 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18
180 42°c

160 41°c

140 40°c

120 39°c

100 38°c

80 37°c

60 36°c

40 35°c

Pernapasan

Tekanan
Darah

BB/TB

Muntah

Defekasi

Kesadaran
Terapi cairan
CATATAN
CATAT
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU :
DINAS KESEHATAN :
PUSKESMAS PERAWATAN SEBAMBAN II : / /
* Jl. Propinsi Km. 194 Kecamatan Angsana Kabupaten Tanah Bumbu 72276. Email: pkmsbb2@yahoo.com

NO. RM : DIAGNOSA : JAMINA : NPKS/UMUM/SKTM


NAMA : ALERGI IOBAT : ALAMAT PASIEN :
TANGAL LAHIR : NO HP :
NAMA OBAT, DOSIS, DAN
TGL NAMA DOKTER RUTE TANGGAL TANGGAL TANGGAL KETERANGAN
BENTUK SEDIAAN
SIGMA &
JUMLAH

TANDA

OBAT CHECK

PARAF

SIGMA &
JUMLAH

TANDA

OBAT CHECK

PARAF

SIGMA &
JUMLAH

TANDA

OBAT CHECK

PARAF
SIGMA &
JUMLAH

TANDA

OBAT CHECK

PARAF

SIGMA &
JUMLAH

TANDA

OBAT CHECK

PARAF

SIGMA &
JUMLAH

TANDA

OBAT CHECK

PARAF

TTD/ PARAF DOKTER


(NAMA DOKTER)

Anda mungkin juga menyukai