F/CBG/021 -09

FORMULIR SPESIMEN DATA PELANGGAN

APOTEK, RUMAH SAKIT, KLINIK, DISTRIBUTOR, TOKO OBAT

DATA PELANGGAN : BARU / PERUBAHAN *pilih salah satu

NAMA SARANA :
NAMA SESUAI NPWP :
NOMOR NPWP :
ALAMAT SESUAI NPWP :
NAMA PEMILIK SARANA :
NAMA PETUGAS PEMBELIAN :
NAMA PETUGAS PEMBAYARAN :
BANK & NOMOR REKENING UNTUK PEMBAYARAN :
NAMA PEMILIK REKENING UNTUK PEMBAYARAN :
ALAMAT SARANA :
NOMOR TELP :
NOMOR NIB :
ALAMAT EMAIL :
NO URAIAN APOTEK RUMAH SAKIT / KLINIK PBF / PAK TOKO OBAT
1 NOMOR IZIN OPERASIONAL SARANA
2 MASA BERLAKU IZIN OPERASIONAL SARANA
3 NAMA PENANGGUNG JAWAB SARANA

4 NOMOR IZIN PRAKTEK PENANGGUNG JAWAB SARANA

MASA BERLAKU IZIN PRAKTEK PENANGGUNG JAWAB

5
SARANA

6 NOMOR HANDPHONE PENANGGUNG JAWAB SARANA

A. PETUGAS PENERIMA BARANG APOTEKER

PENDAMPING (APING)
7
B. PETUGAS PENERIMA BARANG TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN
A. NOMOR IZIN PRAKTEKAPOTEKER PENDAMPING
(APING)
8
B. NOMOR IZIN PRAKTEK TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN
A. MASA BERLAKU IZIN PRAKTEK APOTEKER
PENDAMPING (APING)
9
B. MASA BERLAKU IZIN PRAKTEKTENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN
A. NO. HP APOTEKER PENDAMPING (APING)
10
B. NO. HP TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
11 KODE E REPORT / SIPNAP SARANA
12 NOMOR SERTIFIKAT CDOB
13 NOMOR SERTIFIKAT CDAKB

Keterangan : : Kolom Tidak Perlu Di Isi

Dengan ditandatanganinya lembar ini, kami menyatakan :
>> bahwa semua yang tercantum diatas adalah yang sebenarnya;
>> telah membaca, mengerti, setuju dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku di PT. MPI.

PARAF PENANGGUNG JAWAB

TANDA TANGAN PENANGGUNG JAWAB

PARAF PENERIMA BARANG ( TTK / APING ) *Diisi sesuai data

diatas

TANDA TANGAN PENERIMA BARANG ( TTK / APING ) *Diisi

sesuai data diatas

STEMPEL SARANA

CHECKLIST PERSYARATAN DATA PELANGGAN YANG HARUS DILAMPIRKAN CHECKLIST ( √ )

1. FOTOCOPY NIB
2. FOTOCOPY IJIN SARANA
3. FOTOCOPY CDOB / CDAKB
4. FOTOCOPY KTP PENANGGUNG JAWAB SARANA
5. FOTOCOPY KTP PENERIMA BARANG ( TTK / APING )
6. FOTOCOPY IJIN KERJA PENANGGUNG JAWAB SARANA
7. FOTOCOPY IJIN KERJA TENAGA TEHNIS KEFARMASIAN / APOTEKER PENDAMPING
8. FOTOCOPY NPWP
9. SURAT PENDELEGASIAN PENANGGUNG JAWAB UNTUK PENERIMAAN BARANG

Nama Salesman : Pemeriksa,

Kode Sarana / Outlet :

( ………………………………………………….……………………. )
Penanggung Jawab PBF / PAK
PT Millennium Pharmacon International