DI CAP DAN DI TTD DAN DIKEMBALIKAN.

MOHON AGAR DAPAT DI SCAN DAN DI WA KE

(0896 9837 1779) . TERIMAKASIH ATAS KERJASAMANYA.

PT. KHATULISTIWA INTI SUKSES

PEDAGANG BESAR FARMASI
Jl. Budi Karya Ruko No.14-15, Kel. Benuamelayu Darat, Kec. Pontianak Selatan
Telp : (0561) 6710113/ Hp. 082250179899. Email : khatulistiwaponti@yahoo.com

DATA OUTLET
APOTEK/ TOKO OBAT / RUMAH SAKIT / PUSKESMAS (*) coret salah satu
BARU
REVISI (Karena pergantian APA/APJ atau Stempel/Alamat)

NAMA OUTLET :
ALAMAT OULET :
NO IZIN / Masa berlaku hingga :
NO.TELP/HP :

NAMA APOTEKER PJ (gelar) :

NO. SIKA/SIPA / Masa berlaku hingga :
ALAMAT SEKARANG :
NO.HP :

NAMA APOTEKER PENDAMPING (gelar) :

NO. SIPA / Masa berlaku hingga :
ALAMAT SEKARANG :
NO.HP :

NAMA ASISTEN APOTEKER (gelar) :

NO. SIKTTK / / Masa berlaku hingga :
ALAMAT SEKARANG :
NO.HP :

Ceklist Kelengkapan

Apotek : SIA ( ), SIPA ( ), NPWP ( ), KTP PSA ( ), KTP Apoteker ( ), No.Hp Apoteker ( )
Jumlah Praktek dokter (Jumlah : ) Perkiraan jumlah pengunjung/hari ( ) Rata² jumlah resep/hari ( ). Ada/tidak RS dokter praktik
di sekitar Apotek (Nama RS/Klinik disekitar : ; Jumlah dokter praktek disekitar : )
Keterangan tambahan :
Toko Obat : SITO ( ), SIKTTK ( ), NPWP ( ), KTP PEMILIK ( ), KTP AA( ), No. Hp AA ( ) Catatan :
Perkiraan jumlah pengunjung /hari ( ) 5 Obat paling laku terjual :
Rumah Sakit : Izin RS ( ) , SIPA ( ), Surat Penunjukan Apoteker ( ), KTP Apoteker ( ), NPWP ( )
Puskesmas : Izin Operasional ( ), SIPA/SIKTTK* ( ), Penunjukan Apoteker ( ) KTP Apoteker/AA* ( ), NPWP ( ), Cp ( )
Verifikator PT. KHATULISTIWA INTI
SUKSES
Tanggal :

APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEKER PENDAMPING

Paraf TTd dan Cap SIPA Paraf TTd dan Cap SIPA

ASISTEN APOTEKER CAP OUTLET

Paraf TTd dan Cap SIKTTK