PT.

FELIV LESTARI
Distributors Of Pharmaceuticals
SPESIMEN DATA PELANGGAN
PT. FELIV LESTARI

NAMA APOTEK / PBF :

ALAMAT :

TELP. / HP / FAX :
EMAIL :
KODE SARANA SIPNAP / E-REPORT :
NIB :
NAMA PEMILIK SARANA :
NO. KTP PEMILIK SARANA :
ALAMAT KTP PEMILIK SARANA :

NO. IJIN APOTEK / PBF :

BERLAKU SAMPAI :
NO.NPWP :
NAMA NPWP :
ALAMAT NPWP :

NAMA APOTEKER :
NO.SIPA APOTEKER :
BERLAKU SAMPAI :
NO.TELP APOTEKER :
NAMA APING/AA/TTK :
NO. IJIN APING/AA/ATK :
BERLAKU SAMPAI :

TANDA TANGAN TANDA TANGAN STEMPEL APOTEK

APOTEKER PENERIMA BARANG (APING/AA)

NB : Mohon sertakan fotocopy/scan :

- Ijin Apotek/PBF, NIB, SIPA Apoteker dan Aping/AA/TTK, NPWP, KTP Pemilik