No.

Dokumen : FRM-OPR-APJ-002
No. Revisi : 03
Tgl Efektif : 01 Juni 2016
Referensi :-

SPECIMENT TANDA TANGAN APJ

DAN STEMPEL OUTLET
BARU
REVISI karena Ganti Apoteker PJ / Stempel / Pindah Alamat / ………………....……………… *)

NAMA OUTLET :
ALAMAT OUTLET :
:
NO. IJIN APOTEK/RS/PBF/TO :
MASA BERLAKU HINGGA :
NAMA APOTEKER PJ :
ALAMAT KTP APOTEKER PJ :
:
ALAMAT TINGGAL APOTEKER PJ **) :

:
KONTAK APOTEKER PJ :
NO. SIKA / SIPA APOTEKER PJ :
MASA BERLAKU HINGGA :
NAMA TTK YANG DIDELEGASIKAN :
NO. STRTTK AA :

Contoh Stempel SP
Tanda Tangan Tanda Tangan TTK yang Contoh Stempel Penerimaan
Pemesanan Psikotropika /
Apoteker PJ Didelegasikan ***) Barang
Prekursor

Mohon dilengkapi dengan Fotocopy SIA, SIKA/SIPA Apoteker Penanggung Jawab

*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi bila alamat tinggal tidak sama dengan alamat KTP
***) Mohon disertakan surat delegasi /surat tugas
SIPA : untuk Apoteker di Apotek /RS
SIKA : untuk Apoteker di PBF

Dokumen terkendali hanya ada di server.