FORM EVALUASI PELANGGAN

Kepada Yth, B.Lampung, JULI 2020

Apotek/RS/TO
…………………………………….

Di tempat
Dengan hormat,

Sehubungan untuk kelengkapan administrasi kami dalam update data terkini pelanggan untuk comply
terhadap aturan dari Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM) bersama ini kami meminta update
terbaru dari pelanggan kami dengan spesimen sbb :

NAMA APOTEKER TTD STEMPEL SARANA

PENANGGUNG JAWAB

NO HP :

NAMA LENGKAP TTK & NO TTD TTK STEMPEL SARANA

SIK

NO HP :

IZIN PELANGGAN NO. SIKA / SIPA

NO IZIN BERLAKU S/D NO.IZIN BERLAKU S/D

Demikian himbauan dari kami atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Harap melampirkan : 1. FC. SIA / SITO / SIPBF

2. FC.SIPA / SIKA / SIPTTK

NB : Form setelah diisi harap dikembalikan ke PT. Elkaka Putra Mandiri

Dokumen TERKENDALI HANYA ADA DI SERVER