FORMULIR PERMINTAAN DAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HIV DAN IMS

PERMINTAAN UJI LABORATORIUM

Informasi Layanan/Poli Pengirim
Nama Faskes PKM KETAPANG
Alamat MADUKORO
Nama Dokter DR. NIDA No HP Dokter 082280029764
……………………………………………………………………….. Alamat Email NYI@GMAIL.COM
Informasi Pasien
Nama Pasien NY.KILA
Jenis Kelamin L/P
No. NIK 1803035303920001
Nama Ibu (untuk pasien Bayi) -
Nomor Rekam Medis (sesuai Fasyankes) 1000000012 Tgl lahir 28/04/1989
Nomor Registrasi (KT,IMS,PPIA,PTRM) KILA890428 Umur 32TAHUN
Nomor Registrasi Nasional ODHA(PDP) 3672003-1112
No kontak yg
Tanggal Mulai ART ……………………………………………………………………….. 087775555555.
bisa dihubungi
Kab/Kota KETAPANG
Alamat MADUKORO
Provinsi LAMPUNG
Informasi Sampel
Tgl pengambilan sampel 18/11/2020 Jam 10.00
Jenis Sampel ☐Plasma ☐Serum ☐Whole blood ☐DBS ☐Lainnya
Informasi permintaan uji laboratorium
Kategori Pemeriksaan 1. *Anti HIV **Hasil 4. *Pemeriksaan CD4 **Hasil
……
X☐ R1 SD BIOLIN REAKTIF ☐ Pemeriksaan CD4
150………………………
X☐ R2 VIKIA REAKTIF
X☐ R3 FOCUS REAKTIF 5. *RNA HIV (Viral Load) **Hasil
HASIL AKHIR:
5a) Viral Load inisiasi
☐ Non Reaktif X ☐ Reaktif ☐ ☐
ART
Inkonklusif ……………………………
*Jenis Kategori Pemeriksaan 5b) Monitoring ART
(beri tanda x pada tanda kotak) 2. *DNA HIV/EID **Hasil ☐
6 bulan ……………………………
diisi oleh dokter yang meminta 5c) Monitoring ART
pemeriksaan ☐ 2a) EID pertama ☐
……………… 12 bulan ……………………………
5d) Monitoring ART
** Hasil diisi oleh laboatorium ☐ 2b) EID kedua ☐
……………… tahun ke …… ……………………………
pemeriksa 5e) Gagal Virologis
☐ 2c) EID ketiga ☐
…………………. VL pertama ……………………………
5f) Gagal Virologis
3. *Pemeriksaan Sifilis **Hasil ☐
VL kedua ……………………………
Tujuan lain,
☐ Rapid Sifilis ……+………… ☐ sebutkan
…………………………….. ……………………………
X☐ RPR REAKTIF
Tgl pemeriksaan uji lab. 18/11/2020 Jam10.00 Nama Pemeriksa:
Tgl Hasil dikirim kembali
18/11/2020 Jam10.00
ke Poli Perujuk
Tgl Pasien menerima hasil 18/11/2020 Jam10.00 (____JANATI AMINATI_)

Dokter/Klinisi Pengirim
Penanggung Jawab Laboratorium

(___DR. NIDA_______________)
( )

Dibuat rangkap 2
 1. Dikirim kembali ke Layanan perujuk
2. Copy untuk Arsip Laboratorium

Petunjuk Pengisian untuk Formulir Permintaan dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium HIV

Informasi Layanan/Poli pengirim

 Nama Faskes : diisi sesuai nama faskes asal pasien
 Alamat : diisi sesuai alamat faskes lengkap dengan nama Kabupaten/Kota dan Provinsi
 Nama Dokter Klinisi : diisi dengan nama klinisi atau dokter PDP yang menangani pasien
 No HP Klinisi : diisi nomer HP klinisi atau dokter PDP yang menangani pasien
 Alamat Email : diisi dengan email dokter PDP yang menangani pasien
Informasi Pasien
 Nama pasien : diisi dengan nama lengkap pasien
 NIK/No KTP : diisi dengan Nomer Induk Kependudukan pasien yang tertera di KTP, jika pasien bayi belum
memiliki NIK maka diisi dengan NIK Ibu pasien
 Nomor Rekam Medis : diisi dengan nomor rekam medis
 Nomor rekam medis disesuaikan dengan nomor rekam medis yang berlaku di unit pelayanan kesehatan. Jika
tidak ada kebijakan terkait nomor rekam medis di layanan, nomor rekam medis dapat disamakan dengan
nomer registrasi
 Nomor Registrasi : diisi dengan nomor registrasi
 10 digit nomer registrasi dengan cara penulisan sesuai petunjuk berikut:
a. 4 digit pertama : Ditulis 4 huruf pertama nama klien, diutamakan nama sesuai KTP (Catatan: jika nama
hanya terdiri dari 3 huruf maka digit ke-empat ditulis angka nol) contoh : ANI  ANI0, JOKO  JOKO,
HASAN  HASA
b. 2 digit kedua : Ditulis 2 angka terakhir tahun kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tahun
kelahirannya, hitung tahun lahirnya berdasarkan umur yg diakui klien (ataupun kita perkirakan sendiri
umurnya)
c. 2 digit ketiga : Ditulis 2 angka bulan kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa bulan kelahirannya, tulis
"01"
d. 2 digit keempat : Ditulis 2 angka tanggal kelahiran klien. Jika klien tidak tahu/lupa tanggal kelahirannya,
tulis "01" Contoh penulisan kode, sebagai berikut: Arie770128. Nama klien : Arie,Tahun kelahiran : 77,
Bulan: 01, Tanggal lahir : 28

Catatan: jika ada 2 orang dengan 4 huruf pertama sama dan tanggal lahir sama, maka untuk nomor
register orang yg ke 2 dan seterusnya ditambahkan huruf “A”, “B”, dst
Contoh : DANU870212, DANU870212A, DANU870212B, dst
 Nomor Registrasi Nasional ODHA : diisi dengan Nomer registrasi Nasional
 Tuliskan nomor registrasi yang diberikan kepada pasien baru.
a. 11 digit pertama diisi menurut kode puskesmas
b. 8 digit pertama diisi menurut kode klinik
c. 7 digit pertama menurut kode rumah sakit
yang diberikan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, sedangkan 4 digit berikutnya adalah
nomor urut pasien yang masuk ke dalam perawatan HIV.
 Tanggal Mulai ART: diisi dengan tanggal pertama kali pasien mulai pengobatan ARV.
 Jenis Kelamin : diisi dengan Jenis kelamin pasien
 Tanggal Lahir : diisi dengan tanggal lahir pasien yang tertera di KTP.
 Apabila pasien tidak menyebutkan tanggal lahir maka digunakan umur sebagai patokan pengisian kemudian
gunakan tanggal 1 Januari sebagai adjustment tanggal lahir.
  Umur : diisi dengan menanyakan dan crosscek menghitung dari tanggal lahir pasien
 No Kontak yang bisa dihubungi : diisi dengan nomer HP atau telpon pasien yang masih aktif dan bisa dihubungi
bila tidak ada diisi dengan nomer HP atau telpon orang yang mendampingi pasien
 Alamat Pasien : diisi dengan alamat yang tertera di KTP
 Kab/Kota : diisi dengan nama kab/kota dimana pasien tinggal sesuai KTP
 Provinsi : diisi dengan nama Provinsi dimana pasien tinggal sesuai KTP
Informasi Sampel
 Tanggal Pengambilan Sampel : ditulis dengan tanggal saat sampel diambil
 Jenis sampe : diisi dengan menggunakan tanda (√)
Informasi Permintaan Uji Laboratorium
Kategori Pemeriksaan : jenis kategori pemeriksaaan diisi dengan memberikan tanda (x) pada kolom kosong berwarna
putih
1. Rapid HIV : yaitu pemeriksaan HIV dengan menggunakan reagen rapid yang memenuhi kriteria yang ditetapkan
sesuai peraturan yang berlaku.
2. DNA HIV/EID : berdasarkan Permenkes No 15 tahun 2015 dilakukan yaitu pada :
- Pemeriksaan pertama paling awal usia 6 minggu (sebaiknya 6-8 minggu)
- Pemeriksaan kedua 
o Bila positif, lakukan pemeriksaan ke 2 dengan sampel yang berbeda
o Bila Negatif, pemeriksaan ke 2 minimal 6 minggu setelah berhenti ASI atau
o 4-6 bulan setelah pemeriksaan pertama dan tidak menerima ASI
3. Pemeriksaan CD4 : cukup jelas
4. Pemeriksaan sifilis : dipilih pemeriksaan RPR dan Rapid Sifilis
5. Pemeriksaan RNA HIV (Viral Load) dibagi menjadi kategori a sampai f
a. Viral Load inisiasi ART : yaitu Tes VL yang dilakukan pada 0 bulan
b. Monitoring ART 6 bulan : yaitu Tes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring pengobatan setelah
minum obat selama 6 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
c. Monitoring ART 12 bulan : yaituTes VL yang dilakukan untuk tujuan monitoring pengobatan setelah
minum obat selama 12 bulan atau menurut kesepakatan klinisi
d. Monitoring ART tahun ke … : yaitu Tes VL yang dilakukan setelah pasien menjalani Tes VL monitoring
ART 12 bulan, diiisi pada tahun ke berapa diperiksa untuk monitoring
e. Gagal Virologis pertama : diisi untuk pasien yang dirujuk dengan indikasi kegagalan virologis sebagai tes
yang pertama.
f. Gagal Virologis kedua: diisi bila pasien sudah memiliki hasil tes gagal virologis pertama dan akan dinilai
statusnya setelah 3 bulan pemantauan kepatuhan.
g. Tujuan lain: diisi apabila dilakukan pemeriksaan Viral Load dengan tujuan yang tidak disebutkan diatas.
 Hasil : Diisi sesuai dengan jenis dan hasil pemeriksaan yang dilakukan
o HIV : tuliskan nama reagen dan hasilnya Non Reaktif atau Reaktif
o DNA HIV (EID) : tuliskan hasilnya HIV-1 Detected atau Not detected atau Invalid/error
o CD4 : ditulis hasilnya sesuai hasil pembacaan alat
o HIV RNA (Viral Load) : ditulis hasilnya dengan satuan kopi/ml
o Rapid Sifilis: tuliskan hasilnya Non Reaktif atau Reaktif
o RPR: tulis titernya
 Tgl Pemeriksaan Uji Lab: diisi dengan tanggal sampel di periksa di Lab
 Tgl Hasil dikirim kembali ke Poli Perujuk : diisi dengan tanggal Lab mengirim kembali hasil pemeriksaan ke klinik
PDP
 Tgl pasien menerima hasil : diisi oleh petugas PDP dengan tanggal saat petugas PDP menyerahkan Hasil
pemeriksaan kepada pasien