No.

Dokumen : FRM/EP/2021
Revisi No : 01
PT. ENGGAL PERDANA Tanggal : 01 April 2021
Halaman : 1/1
Tanggal Pengisian:
SPESIMEN TANDA TANGAN DAN STEMPEL OTLET
A. Data Pelanggan
Nama Pelanggan :
Alamat :
No Telpon/ Handphone :
Kelengkapan Dokumen Ada / Tidak (Lingkari) Keterangan
NPWP : Ada Tidak
SIUP : Ada Tidak
KTP Pemilik Sarana : Ada Tidak
KTP APJ : Ada Tidak
Surat Izin Sarana : Ada Tidak
SIPA/SIKTTK : Ada Tidak
Kode SIPNAP/E-REPORT : Ada Tidak

TTD Penerima I TTD Penerima II TTD Penerima III Spesimen Stempel I Spesimen Stempel II

B. DATA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Nama APJ :
Alamat Domisili :
No. SIPA :
Masa Berlaku :
Paraf Tanda Tangan Stempel SIPA

C. DATA APOTEKER PENDAMPING

Nama Apoteker Pendamping I :
No. SIPA :

Nama Apoteker Pendamping II :

No. SIPA :

Spesimen TTD dan Stempel Apoteker Pendamping I Spesimen TTD dan Stempel Apoteker Pendamping II

D. DATA ASISTEN APOTEKER

Nama Asisten Apoteker/TTK I :
No. SIKTTK :
Spesimen TTD dan Stempel Asisten Apoteker I

*untuk pelanggan baru mohon untuk dapat melampirkan data:

1. fotocopy SIPA
2. fotocopy SIA/ijin klinik/ijin RS/ijin TOB
3. fotocopy NPWP
4. fotocopy ktp apoteker