FORMULIR DATA CUSTOMER

Nama Customer
Alamat :

No. RT. RW.

Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Kode Pos :
Nomor Surat Izin :
(RS/Klinik/Apotek/PBF/TO) - Lingkari Salah Satu

Apoteker Penanggung Jawab

SIPA :
Pendelegasian 1 :
SIPA/STRTTK/SIPTTK
Pendelegasian 2
SIPA/STRTTK/SIPTTK
Pendelegasian 3
SIPA/STRTTK/SIPTTK
Pendelegasian 4
SIPA/STRTTK/SIPTTK

Nama Faktur Pajak :

Alamat : Jl.

No. RT. RW.

Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :

No. NPWP :
PKP Non PKP (Lingkari Salah Satu)

Telepon :
Fax :
Email :

Bagian Pembelian :
No. HP/Whatsapp :
Email :

Bagian Keuangan :
No. HP/Whatsapp :
Email :
Jadwal Tukar Faktur :
Bagian Gudang/Penerimaan Barang :
No. HP/Whatsapp :
 FORMULIR DATA CUSTOMER

Email :
Jadwal Penerimaan Barang :

Tanggal :

Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

FORMULIR DATA CUSTOMER