FORMULIR IDENTITAS PELANGGAN

Wajib diisi
Nomor/ID Pelanggan :

DATA ALAMAT
Nama Pelanggan

Nama Pelanggan :
Nomor Identitas Pelanggan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
(WAJIB diisi untuk Pelanggan Orang Pribadi)

Alamat Pelanggan

Alamat (sesuai NPWP/NIK) : No:

Kode Pos : Kota: Negara: Propinsi

Alamat (Pusat/Cabang yang tercantum di Faktur Pajak) : No:

Kode Pos : Kota: Negara: Propinsi

Informasi Komunikasi

Nomor Telepon : Ext. : Nomor HP : Website:

Kode Negara+Area+No. Kode Negara+Kode Provider+No.

Nomor Fax : Ext. : E-mail :

Kode Negara+Area+No.

PENGESAHAN DATA DARI PELANGGAN

Nama Tanda Tangan:

Jabatan

Tanggal:
DDMMYY

DDMMYY: Date (Tanggal) - Month (Bulan) - Year(Tahun)